经肛括约肌间切开术改良挂线法与切开挂线术治疗高位肛瘘的效果.pdf

2023,27(19):107-110.实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice.107:经肛括约肌间切开术改良挂线法与切开挂线术治疗高位肛瘘的效果程思俊，袁学刚，殷红梅，巫加，马传明，王欣，蒲永平，陈奕铭，杨驭媒（四川省成都市第六人民医院肛肠科，四川成都，6 10 0 51)摘要：目的探讨经肛括约肌间切开术（TROPIS)改良挂线法与切开挂线术对高位肛瘘的疗效及对疼痛指数、创面面积、肛门功能和术后并发症的影响。方法选取8 8 例高位肛瘘患者作为研究对象，随机分为对照组（44例，采用切开挂线术）和观察组（44例，采用TROPIS改良挂线法）。比较2 组疗效、围术期指标、创面恢复、疼痛评分、肛门功能以及术后并发症发生情况。结果治疗后,观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P0.05）。观察组创面愈合、便血、脓腐脱落、手术和住院时间短于对照组,创面瘢痕面积小于对照组,差异有统计学意义（P0.05）。治疗1、7 d后,观察组患者疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。观察组气体、液体、固体失禁和卫生垫使用及生活方式改变评分低于对照组，差异有统计学意义(P0.05）。观察组并发症总发生率低于对照组,差异有统计学意义（P0.05）。结论与切开挂线术相比，TROPIS 改良挂线法治疗高位肛瘘疗效确切,可减轻术后疼痛,改善患者肛门功能，且并发症发生风险较低。关键词：经肛括约肌间切开术；切开挂线术；高位肛瘘；疼痛指数；创面面积；肛门功能中图分类号：R657.1；R6 1文献标志码：A文章编号：16 7 2-2 353(2 0 2 3)19-10 7-0 4DOI：10.7 6 19/j c mp.2 0 2 32 2 9 5Effect of transanal opening of intersphincteric space modifiedthread-drawing method and incision thread-drawingsurgery in treatment of high anal fistulaCHENG Sijun,YUAN Xuegang,YIN Hongmei,WU Jia,MA Chuanming,WANG Xin,PU Yongping,CHEN Yiming,YANG Yumei(Department of Proctology,the Sixth Peoples Hospital of Chengdu in SichuanProvince,Chengdu,Sichuan,610051)Abstract:Objective To investigate the efficacy of transanal opening of intersphincteric space(TROPIS)modified thread-drawing method and incision thread-drawing surgery in treatment of highanal fistula and its effects on pain index,wound area,anal function and postoperative complications.Methods A total of 88 patients with high anal fistula were selected as the research subjects.Theywere randomly divided into control group(44 cases,using incision thread-drawing surgery)and ob-servation group(44 cases,using TROPIS modified thread-drawing method).The postoperative effica-cy,perioperative indexes,wound recovery,pain index,anal function and postoperative complicationswere compared between the two groups.Results After treatment,the total clinical effective rate ofthe observation group was significantly higher than that of the control group(P0.05).Wound heal-ing,hematochezia,pus shedding,operation and hospitalization time in the observation group weresignificantly smaller than those in the control group,and wound scar area was significantly smallerthan that in the control group(P0.05).After 1 day and 7 days of treatment,the pain score of theobservation group was significantly lower than that of the control group(P 0.05).The scores of gas,liquid and solid incontinence,hygiene pad use and lifestyle change in the observation group were signif-icantly lower than those in the control group(P0.05).The total complication rate of the observation收稿日期：2 0 2 3-0 7-2 0基金项目：四川省卫生和计划生育委员会科研课题（19 ZD032）修回日期：2 0 2 3-0 9-0 7:108:group was significantly lower than that of the control group(P 30%外括约肌；身体状况良好，能耐受手术者；未接受过肛瘘手术者；均为首次发病且为复杂性肛瘘者；知情本研究目的并自愿参与者。排除标准：合并有心血管疾病者；术前确诊特异性肛瘘者。按照随机数字表法将患者分为对照组（44例，采用切开挂线术）和观察组（44例，采用TROPIS改良挂线法）。观察组男38 例，女6 例；年龄33 47 岁，平均（40.0 7 5.2 1）岁；病程3 9 个月,平均(6.431.2 2)个月；肛瘘类型：复杂型2 8 例,单纯型16 例;种类：括约肌间瘘11例,经括约肌瘘9 例,括约肌上瘘13例,马蹄形肛瘘11 例。对照组男39 例,女5例；年龄3347岁,平均(40.455.10)岁；病程3 9 个月,平均（6.6 51.2 3）个月；肛瘘类型：复杂型2 9 例，单纯型15例;种类：括约肌间瘘9 例,经括约肌瘘11例,括约肌上瘘11 例,马蹄形肛瘘13 例。1.2方法对照组：采用切开挂线术。麻成功后，术者用球头探针探查内口，食指进人患者直肠内协实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice助查找内口,在探通内口后,球头探针被拉出,在球头部连接橡皮筋，经过瘘道拉出于结扎的两端，切开患者皮肤后,将瘘管打开旷置,并进行止血操作,将橡皮筋两端进行收拢,用丝线结扎，内口内用红油膏纱条填充。观察组：采用TROPIS改良挂线法。麻成功后,用电刀在括约肌间沟处做弧形切口，分离括约肌间隙,用搔刮等方式破坏瘘管间隙部分。自括约肌间隙探入，电刀切开内口，从顶端探出，引人单股橡皮筋，进行定向缓慢切割。隧道式剥离瘘管。术后处理：术后常规抗感染。出院后每周复诊，直至创面愈合。1.3观察指标观察2 组患者临床疗效7 ：术后3个月进行疗效评定。显效,切口愈合；有效,切口愈合,肛门肿痛、流脓消失或明显好转，创面未完全愈合；无效,切口愈合，肛门肿痛、流脓无变化或加重。观察2 组患者围术期指标。记录愈合、便血、脓腐脱落时间，以及瘢痕面积和住院、手术时间。观察2 组患者疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VA S)8 评估疼痛情况。观察2 组患者肛门功能：术前和术后3个月,采用Wexner 肛门失禁评分表9-10 1评估。每项0 4分，总分为2 0 分。分值越高表示肛门失禁程度越严重。观察2组患者并发症发生情况：记录术后肛门狭窄、创面感染、出血等并发症发生情况。1.4统计学分析采用SPSS25.0软件分析数据，计数资料以n（%）表示，检验方法为检验，计量资料符合正态分布，以（xs）表示，行t检验，重复测量数据采用重复方差计算。P0.05为差异具有统计学意义。2 结 果2.12组临床疗效比较治疗后,观察组临床总有效率为9 5.45%，高第2 7 卷第19 期于对照组的8 1.8 2%，差异有统计学意义（P0.05)，见表1。2.22组患者围术期指标比较治疗后,观察组创面愈合、便血、脓腐脱落、手术和住院时间短于对照组，创面瘢痕面积小于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表2。组别n创面愈合时间/d观察组44对照组4428.51 5.28与对照组比较，*P0.05。2.32组疼痛评分比较治疗1、7 d后,观察组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）,见表3。2.42组肛门功能比较治疗后，观察组气体、液体、固体失禁和卫生组别n观察组44对照组44与对照组比较，*P0.05。气体失禁组别治疗前观察组443.07 0.21对照组443.14 0.34与对照组比较，*P0.05。表 5 2 组患者并发症比较n(%)组别n肛门狭窄创面感染观察组44对照组44与对照组比较，*P0.05。3讨 论高位肛瘘的瘘管位置比较高，由于瘘管走形复杂，手术中对瘘管的探查比较困难，很有可能会遗漏瘘管或者内口的处理而导致术后复发。同时高位复杂性肛瘘会有多个外口或者内口、多根瘘管，手术时创伤比较大，且瘘管位置偏高，单纯切开有可能会对肛门括约功能造成较大影响，临床治疗困难1-12 。随着肛瘘微创手术兴起，切开挂线术被用于治疗高位肛瘘，然而其术后复发率较高,治疗效果不理想13。而TROPIS经肛入路切断患者内括约肌，打开肌间隙，清除感染灶，实现实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice表2 2 组围术期指标比较（xs）便血时间/d脓腐脱落时间/d创面瘢痕面积/cm25.57 5.24*5.15 1.33*6.89 1.53治疗1 h后2.16 0.512.23 0.49液体失禁治疗后治疗前1.05 0.13*3.08 0.431.18 0.113.04 0.59出血01(2.27)2(4.55)5(11.36)109:表12 组临床疗效比较n(%)组别显效观察组4432(72.73)对照组4427(61.36)与对照组比较，*P0.05。4.07 1.21*1.48 0.43*5.04 1.231.84 0.53垫使用及生活方式改变评分低于对照组，差异有统计学意义(P0.05），见表4。2.52组患者并发症比较治疗后，观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表5。表32 组疼痛评分比较(xs)治疗1d后5.47 1.38*6.91 1.83表42 组肛门功能评分比较(xs)固体失禁治疗后治疗前0.81 0.12*2.96 0.340.93 0.152.97 0.32创面二期愈合14。本研究结果显示，观察组患者治疗后临床总合计1(2.27)2(4.55)*3(6.82)10(22.73)有效10(22.73)2(4.55)42(95.45)*9(20.45)8(18.18)住院时间/d手术时间/min5.07 1.21*57.27 8.33*6.15 1.2462.85 9.54治疗7 d后治疗1个月后3.12 1.31*1.27 0.454.25 1.441.24 0.55卫生垫使用生活方式改变治疗后治疗前0.74 0.14*2.89 0.210.88 0.272.82 0.22有效率为9 5.45%，显著高于对照组患者的81.82%，提示与切开挂线术相比，TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘疗效确切。分析原因为TROPIS经肛入路,在患者肛管内打开瘘管括约肌间部分，以便充分引流。此人路不损伤外括约肌，可提高治愈率，也可保护肛门功能15。本研究结果显示,观察组患者治疗后各项围术期指标均优于对照组，提示与切开挂线术相比，TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘患者的创伤更小，彻底性更高，保护性更强。分析原因为TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘主要是通过剔除外口瘘管来完成，术中不会损伤外括约肌,减少患者损伤,对患者的保护性更强16 。本研究结果显示,治疗1、7 d后，观察组疼痛评分低于对照组，提示与切开挂线术相比，TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘能减轻术无效36(81.82)分分治疗后治疗前0.81 0.33*2.83 0.221.09 0.252.86 0.27总有效治疗后0.56 0.19*0.73 0.17:110后疼痛。分析原因为外口至外括约肌之间瘘管采用隧道式剔除方式，可减少术后疼痛，同时完整剔除周围纤维增生组织，利于健康组织生长17 ，可减轻患者疼痛感。括约肌主要是起到收缩肠道或者尿道及其他体内管道的作用,可以控制内容物的通过，在肛门功能中至关重要18-2 1。本研究结果显示，观察组患者治疗后气体、液体、固体失禁和卫生垫使用及生活方式改变评分低于对照组，提示与切开挂线术相比，TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘能改善肛门功能。分析原因为 TROPIS将括约肌间后间隙打开，切开组织部分，并对两侧黏膜予以结扎处理,可保持切口开放，确保引流充分，促进肛门功能恢复。本研究结果显示，观察组治疗后并发症总发生率显著低于对照组，提示与切开挂线术相比，TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘能够降低并发症发生风险。分析原因为TROPIS改良挂线法能使切口能自然开,引流过程通畅,可降低感染发生风险。综上所述，与切开挂线术相比，TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘疗效确切，可促进患者恢复，减轻术后疼痛，改善其肛门功能及降低并发症发生风险。参考文献1张凤琼，张志云，高爽，等TROPIS联合改良Hanley术治疗高位经括约肌肛瘘的临床疗效J中南医学科学杂志，2022,50(6):894 897.2陈宁，刘思义，耿彪低位挂线引流加高位挂线切割术对复杂性高位肛瘘病人的治疗作用及对病人术后复发率的影响J中南医学科学杂志，2 0 18，46（2）：16 0 16 2.3王建忠，赵晨翔，师九平，等低位实挂线高位虚实结合挂线法治疗高位肛瘘的临床效果 中国中西医结合外科杂志,2 0 2 3,2 9(2)：16 6-16 9.4 吴闯，徐进，汪庆明，等改良经括约肌间瘘管结扎术治疗括约肌间型及经括约肌型肛瘘的临床效果研究J中国中西医结合外科杂志，2 0 2 3，2 9（2）：156-16 0.5 王燕，侯毅，郑雪平，等经括约肌间人路TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘的临床效果J：中国中西医结合外科杂志，2 0 2 3,2 9(2)：16 1-16 5.6中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会。肛瘘诊治中国专家共识（2 0 2 0 版）J.中华胃肠外科杂志，2 0 2 0，23(12):1123-1130.实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice7梁文杰，方朝义，沈莉，等实验诊断学在现行中医病证诊断疗效标准中的应用分析J河北中医药学报，2011,26(2):47-48.8高万露，汪小海视觉模拟疼痛评分研究的进展J医学研究杂志，2 0 13，42(12）：144-146.9石玉迎，郑丽华，张文，等高位肛瘘虚实结合挂线术后肛管直肠3D测压及肛门失禁WEXNER评分结果探讨J.中国临床医生杂志，2 0 19,47(9)：10 7 6-10 7 8.10 徐徐雷涛，王钟磊。小切口外痔剥离加内痔结扎术治疗环状混合痔的效果及对患者肛门功能的影响J临床医学研究与实践，2 0 2 1，6(8）：8 3-8 5.11栗鸿民，杜忠卫，张印斗，等保留灌肠插管MRI增强扫描在高位复杂性肛瘘中的诊断价值J中国医师进修杂志,2 0 2 3,46(3)：2 7 6-2 8 0.12娄舒萍，孙国钢，黄飞鹰，等。两种不同术式治疗高位肛瘘的临床效果及安全性对比J浙江创伤外科，2 0 2 2，2 7(4):767-768.【13刘墩，刘宁远，郭红鑫，等，虚实结合挂线术与传统切开挂线术治疗高位肛瘘的疗效比较J中国临床医生杂志，2023,51(2):222-224.141侯毅，郑雪平，谭妍妍，等改良TROPIS术对高位肛瘘患者术后肛门功能的长期影响与危险因素分析 天津医药,2 0 2 3,51(1):8 6-9 1.15 角解雯，郑雪平，郭高正，等改良TROPIS联合置管引流术治疗复杂性肛瘘的疗效及安全性研究J中华结直肠疾病电子杂志，2 0 2 2，11(2)：114-119.16 陈鑫球，任悦怡，李玉英，等：经肛括约肌间切开术（TRO-PIS)治疗高位括约肌间型肛瘘的临床疗效分析J.结直肠肛门外科，2 0 2 2，2 8(5）：47 9-48 1，48 7.17 郑雪平，郭高正，樊志敏，等。基于括约肌间感染机制经肛括约肌间切开术治疗高位肛瘘临床研究J重庆医学，2022,51(1):85 88,92.18 郭高正，郑雪平，谭妍妍，等.2 种经括约肌间人路术式治疗高位单纯性肛瘘的对比分析J天津医药，2 0 2 1，49(5):534538.19王燕，孙娟玲，张如洁，等。克罗恩病合并肛瘘的治疗研究进展J空军军医大学学报，2 0 2 2，43（7）：7 6 57 6 8，773.20 冀戴洛肛裂切除术联合外括约肌切断术治疗慢性肛裂的临床疗效J实用临床医药杂志，2 0 16，2 0（2 1）：12 0-121.21沈晓明，刘如钱，鲍传庆腹腔镜下全直肠系膜切除术联合经肛管括约肌间切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用效果分析J.实用临床医药杂志，2 0 17，2 1（17）：131-132.（本文编辑：周娟钱锋）第2 7 卷