医疗机构申请变更登记注册书(2).doc

批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 （章）登 记 号 （医疗机构代码）法定代表人 （章）（重要负责人）申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表6-1（一）申请变更登记情况项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人重要负责人所有制形式服 务 对 象服 务 方 式注 册 资 金（万元 ）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊 疗 科 目床位 牙椅备 注附表6-2（二）提交文献、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文献、证件申请变更登记理由法定代表人（重要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话： 上级主管部门签署意见 年 月 日 （章）附表6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受 理人 员意 见受理告知编号： 签字： 年 月 日审 查（调 查、核 实）人 员意 见 签字： 年 月 日 附表6-3-2（核准变更登记事项）登 记 号：核 准 变 更 登 记 事 项名 称地 址法定代表人（重要负责人） 所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备 注：主 审 人意 见签字： 年 月 日主 管 领导 意 见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日 附表6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号：核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发怔人签字发证日期登记文献、证件、资料归档情况医疗机构登记公告刊登情况记 录备 注