医疗机构申请变更登记注册书(2).doc

批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 （章）

登 记 号
（医疗机构代码）

法定代表人 （章）
（重要负责人）

申 请 日 期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制
附表6-1
（一）申请变更登记情况
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称

地 址

法定代表人

重要负责人

所有制形式

服 务 对 象

服 务 方 式

注 册 资 金

（万元 ）
合计：
合计：
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动
资金
诊 疗 科 目

床位

牙椅

备 注

附表6-2
（二）提交文献、证件及上级主管部门意见

申请变更登记

提交文献、证件

申请变更

登记理由

法定代表人
（重要负责人）签字： 年 月 日

医疗机构地址：

邮编： 联系人： 电话：

上级主管

部门签署

意见

年 月 日 （章）

附表6-3-1
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

受 理

人 员

意 见

受理告知编号：

签字： 年 月 日

审 查

（调 查、

核 实）

人 员

意 见

签字： 年 月 日

附表6-3-2
（核准变更登记事项）

登 记 号：
核 准 变 更 登 记 事 项
名 称
地 址
法定代表人（重要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）

诊疗科目

床位（牙椅）
备 注：
主 审 人
意 见

签字： 年 月 日
主 管 领
导 意 见

签字： 年 月 日
局 长
核 批

签字： 年 月 日

附表6-4
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登 记 号：
核准日期
领证人签字

领证日期

联系地址

电 话

发怔人签字

发证日期

登记文献、
证件、资料
归档情况

医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录

备 注