医疗纠纷投诉登记表.doc

医疗纠纷投诉登记表
投诉时间： 年 月 日
投诉方式：□来电 □来访 □来信 □其他
患者姓名

患者性别

患者年龄

住院/门诊号

患者职业

联系方式

联系地址

接待人员

投诉人员

投诉内容

具体过程、投诉要求）
（包括：当事人、争议事件、

投诉内容

具体过程、投诉要求）
（包括：当事人、争议事件、

处理情况

双方达成的约定或协定意见）
（包括：院方回复意见、采取的处理措施、

备 注

3 / 3