简明心理状况测验(MMSE).doc

编号： 测评号： 测评日期：

姓名： 年龄： 性别： 文化程度： 婚否： 职业：
简明心理状况测验(MMSE)

说明：要向被试直接询问。如在社区中调查，注意不要让其他人干扰检查，老人容易灰心或放弃，应注意鼓励，一次检查需5～10分钟。

序号
项目名称
选项
结论
1
今年的年份？
(0)正确；(1)错误

2
现在是什么季节？
(0)正确；(1)错误

3
今天是几号？
(0)正确；(1)错误

4
今天是星期几？
(0)正确；(1)错误

5
现在是几月份？
(0)正确；(1)错误

6
你能告诉我现在我们在哪里？例如：现在我们在哪个省，市？
(0)正确；(1)错误

7
你住在什么区（县）？
(0)正确；(1)错误

8
你住在什么街道（乡）？
(0)正确；(1)错误

9
我们现在是第几层楼？
(0)正确；(1)错误

10
这儿是什么地方？地址（名称）
(0)正确；(1)错误

11
我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请你重复说一遍。皮球、国旗、树木 。A.受访者说：皮球
(0)对；(1)错；(2)拒绝回答

12
B.受访者说：国旗
(0)对；(1)错；(2)拒绝回答

13
C.受访者说：树木
(0)对；(1)错；(2)拒绝回答

14
现在请你从100减去7，把答案告诉我。 A.受访者说：93
(0)对；(1)错；(2)说不会做；(3)其它原因不做

15
B.再减去7，把答案告诉我。受访者说：86
(0)对；(1)错；(2)说不会做；(3)其它原因不做

16
C.再减去7，把答案告诉我。受访者说：79
(0)对；(1)错；(2)说不会做；(3)其它原因不做

17
D.再减去7，把答案告诉我。受访者说：72
(0)对；(1)错；(2)说不会做；(3)其它原因不做

18
E.再减去7，把答案告诉我。受访者说：65
(0)对；(1)错；(2)说不会做；(3)其它原因不做

19
现在请你告诉我，刚才我要你记住的三样东西是什么？A.受访者说：皮球
(0)对；(1)错；(2)说不会做；(3) 拒绝

20
B.受访者说：国旗
(0)对；(1)错；(2)说不会做；(3) 拒绝

21
C.受访者说：树木
(0)对；(1)错；(2)说不会做；(3) 拒绝

序号
项目名称
选项
结论
22
（访问员：拿出你的手表）A.请问这是什么？ 受访者说：手表
(0)对；(1)错；(2)拒绝

23
B:（拿出你的铅笔）请问这是什么？受访者说：铅笔
(0)对；(1)错；(2)拒绝

24
现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是：“四十四只石狮子”受访者说：四十四只石狮子
(0)正确；(1)不清楚；(2)拒绝

25
（访问员：把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者）请照着这卡片所写的去做
(0)有(1)没有(2)说不会做(3)拒绝(4)文盲

26
请用右手拿这张纸，再用双手把纸对摺，然后将纸放在你的大腿上 A受访者：用右手拿纸
(0)对；(1)错；(2)说不会做；(3) 拒绝

27
B受访者：把纸对摺
(0)对；(1)错；(2)说不会做；(3) 拒绝

28
C受访者：然后将纸放在你的大腿上
(0)对；(1)错；(2)说不会做；(3) 拒绝

29
请你说一句完整的，有意义的句子（句子必须有主语，动词）
(0) 合乎标准；(1) 不合乎标准；(2)不会做；(3) 拒绝

30
（访问员：把卡片交给受访者）这是一张图，请你在同一张纸上照样把它画出来
(0)对；(1)错；(2)说不会做；(3) 拒绝

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）