江苏省中小学生健康检查用表.doc

江苏省中小学生健康检查用表
学校名称： 班级： 姓名： 性别： 民族：
出生日期： 年 月 日 体检日期： 年 月 日
问 诊：
既往病史
（在病名处打√）
病名
肝炎
肺结核
先天性心脏病
肾炎
风湿病
哮喘
其他：病名

患病时间
（年月）

问 诊：肺结核密切接触史

问 诊：近期不适症状在出现症状后打（√）
疲乏无力

低热

盗汗

胸痛

咳嗽

咳痰

食欲减退

消瘦

其他：
医师签名:

项目
检查结果
项目
检查结果
项目
检查结果
内科
心

口腔科
牙齿

形体指标
身高（cm）

肝

牙周

体重（kg）

脾

医师
签名:

医师签名:

肺

外科
头部

生理功能指标
血压（mmHg）

颈部

医师 签名:

胸部

心率
（次/分）

眼科
视 力
右

脊柱

左

四肢

医师签名:

沙眼

皮肤

实 验 室 检 查
肝功能
ALT

结膜炎

淋巴结

TBIL

其他

其他

血红蛋白(g/L)

医师 签名:

医师 签名:

检验师
签名:

胸部
X线
检查
结论

结核菌素试验
结果：

肺 活 量
结果
ML
医师签名:

医师签名

体检结论
正常

需复检项目

病名

主检医师签名：
综合评价和健康指导建议：

江苏省教育厅、江苏省卫生和计划委员会监制