总量控制下的病种分值结算简要介绍-文档资料.ppt

总量控制下的病种分值结算总量控制下的病种分值结算管理体系情况汇报管理体系情况汇报1不同病种不同病种 医疗费用医疗费用 比例关系比例关系 分值分值 各医院总分值各医院总分值 费用偿付费用偿付 1设计思路设计思路2基本公式基本公式:某医院的某医院的某医院的某医院的医保偿付医保偿付医保偿付医保偿付=可分配基金总量可分配基金总量可分配基金总量可分配基金总量期内总分值期内总分值期内总分值期内总分值该医院的该医院的当期分值当期分值该院个人负担该院个人负担 部部 分分月结算公式月结算公式该院个人负担该院个人负担超比例的部分超比例的部分建立不同等级医院的分值系数 6000,0006000,00050,00050,000（120120）1000（120,000120,000）25,000=95,00095,00031、广泛调查前三年病种及费用情况、广泛调查前三年病种及费用情况 以出院第一诊断为准以出院第一诊断为准l 按按“国际疾病分类标准国际疾病分类标准”统计统计l 包括医保和非医保数据包括医保和非医保数据2、选出常见病种、选出常见病种l 每年实际发生每年实际发生10例以上的病种例以上的病种（剔除儿科、产科）（剔除儿科、产科）l 涵盖我市病例数涵盖我市病例数90%以上的以上的病种病种500多种多种 4、专家纠偏后修正分值、专家纠偏后修正分值l将将500多个单病种列表印发定点医院多个单病种列表印发定点医院 专家填写经验费用修正分值专家填写经验费用修正分值得出得出“拟确定新分值拟确定新分值”3、根据病种平均费用初步确定分值、根据病种平均费用初步确定分值l各病种三年实际发生的各病种三年实际发生的平均次均住院费用平均次均住院费用除以固定的参数折合成分值除以固定的参数折合成分值5、综合医院反馈意见确定病种分值、综合医院反馈意见确定病种分值l运用运用“德尔菲德尔菲”法广泛征求信息法广泛征求信息l再次得出了再次得出了“医院修正后分值医院修正后分值 3、病种分值确定流程、病种分值确定流程 4科别病 种 前三年实际人均费用（元）前三年实际人均费用折合分值 专家综合的费用意见（元）专家综合意见折合分值 拟确定新分值 医院修正后分值 普外 急性阑尾炎 1890221780212123呼吸 支气管扩张 3871465300635863妇产 子宫内膜癌 6465775330637074.4、病种分值确定示意表、病种分值确定示意表 5 分值分值-代表着：代表着：个体个体-抽象和模糊抽象和模糊了病种与具体费用间的直接对应关系了病种与具体费用间的直接对应关系总体总体-客观分配客观分配基金总量基金总量其它付费方式其它付费方式费用费用 病种分值结算病种分值结算 分值分值 病种分值结算办法与病种分值结算办法与其它付费方式在形式上的差别其它付费方式在形式上的差别6 分值不直接代表分值不直接代表“钱钱”，只是用来，只是用来进行加权平均分配的进行加权平均分配的“权数权数”分值单价分值单价是动态的是动态的.模糊了病种与费用的直接对应模糊了病种与费用的直接对应关系关系.医生推诿病人和分解住院没有合适医生推诿病人和分解住院没有合适的借口和理由的借口和理由7分值不直接代表分值不直接代表分值不直接代表分值不直接代表“钱钱钱钱”，只是用来进行加权平，只是用来进行加权平，只是用来进行加权平，只是用来进行加权平均分配的均分配的均分配的均分配的“权数权数权数权数”分值单价是动态的分值单价是动态的分值单价是动态的分值单价是动态的.模糊了病模糊了病模糊了病模糊了病种与费用的直接对应关系种与费用的直接对应关系种与费用的直接对应关系种与费用的直接对应关系.医生推诿病人和分解住医生推诿病人和分解住医生推诿病人和分解住医生推诿病人和分解住院没有合适的借口和理由院没有合适的借口和理由院没有合适的借口和理由院没有合适的借口和理由抽象了病种与钱的直接对应关系抽象了病种与钱的直接对应关系8某医院的医保偿付=可分配基金总量期内总分值该医院的当期分值该院个人负担超比例的部分 实现总额控制下基金的客观分配实现总额控制下基金的客观分配通过各定点医院的实际取得的分值，简单通过各定点医院的实际取得的分值，简单合理地解决了将其它结算办法的下合理地解决了将其它结算办法的下指标或指标或下下比例比例实现总额分配的人为问题实现总额分配的人为问题。9总额一定总额一定同一病种医疗费用低的医院同一病种医疗费用低的医院得到的费用补偿就相对的多得到的费用补偿就相对的多各医院之间各医院之间又产生了相互约束、竞争机制。又产生了相互约束、竞争机制。促使医院自我控制和降低医疗费用促使医院自我控制和降低医疗费用10 机制管理机制管理机制管理机制管理大大减轻医保经办机构的医疗明细审核大大减轻医保经办机构的医疗明细审核大大减轻医保经办机构的医疗明细审核大大减轻医保经办机构的医疗明细审核工作量工作量工作量工作量避免医疗信息不对称所带来的矛盾避免医疗信息不对称所带来的矛盾避免医疗信息不对称所带来的矛盾避免医疗信息不对称所带来的矛盾达到了总达到了总达到了总达到了总量控制下对医院的管理应淡化量控制下对医院的管理应淡化量控制下对医院的管理应淡化量控制下对医院的管理应淡化“三目录三目录三目录三目录”的管理要求。的管理要求。的管理要求。的管理要求。管理上由微观转宏观管理上由微观转宏观管理上由微观转宏观管理上由微观转宏观 医保经办工作由被动变主动医保经办工作由被动变主动11某医院的医保偿付=可分配基金总量期内总分值该医院的当期分值该院个人负担超比例的部分 关注了患者的利益关注了患者的利益 对个人支付比例的设制有效地防止了医疗费用对个人支付比例的设制有效地防止了医疗费用对个人支付比例的设制有效地防止了医疗费用对个人支付比例的设制有效地防止了医疗费用的转嫁的转嫁的转嫁的转嫁12 总量控制下的病种分值结算办法总量控制下的病种分值结算办法 较好地处理了较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支出压力只增不减出压力只增不减”的矛盾的矛盾1.实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题2.既保障了参保职工的基本医疗又使定点医院得到了合理的既保障了参保职工的基本医疗又使定点医院得到了合理的医疗偿付医疗偿付 3.它是一条保医患三方共存、制约、和谐的生态链，是适合它是一条保医患三方共存、制约、和谐的生态链，是适合我市现实情况的我市现实情况的13 世界上没有任何一种支世界上没有任何一种支付方式是完美无缺的，各种付付方式是完美无缺的，各种付费方式各有利弊，费用控制往费方式各有利弊，费用控制往往伴随着服务的不足，控制的往伴随着服务的不足，控制的减弱往往伴随着服务的过度。减弱往往伴随着服务的过度。14需要应对的问题需要应对的问题 降低入院标准问题降低入院标准问题分解住院还不能完全避免分解住院还不能完全避免诊断升级问题诊断升级问题15 病情显著特殊的，医疗救治情况复杂的病例。通过专家会评议合理费用，折合的分值进行月结算。这一操作给重病、特病保留了空间，给可能的推诿病人和分解住院疏通了道路。建立专家特例单议机制建立专家特例单议机制16建立病种分值对照诚信机制建立病种分值对照诚信机制 出院诊断按主要疾病、合并症、次要疾病依次填写，避免和防止人为的诊断升级。对“诊断升级”和“高套分值”部分，首例首次误差不扣分；从第二次开始，于实际分值中扣除高出部分的50；当月高套率超过20以上的，除按上述扣除计算外，再从当月折算后的总分值中每例扣除30分。17 年终结合门诊特定项目、住外及转外支付的超支或剩余情况，进行年终决算调整。考虑特殊材料使用、危重病例、长期住院病例、住院人次与人数之比以及个人支付比例等因素，进行年终决算调整。年终决算年终决算18 对查实的“分解住院”和“挂名住院”以实际费用（或该病种当月分值平均费用）的三倍扣减结算费用。加强加强“分解住院分解住院”和和 “挂名住院挂名住院”的管理的管理19 对各医院超过前三年住院总人次与住院总人数比率平均值的指标部分，按折合人次和分值，全额扣除多得医保统筹基金。“住院人次与人数比住院人次与人数比”控制指控制指标标20 于2008年8月 正式实施。利用专业力量，对医保基金的使用进行监督，增强医保专业监管力度。四项工作职能：宣传医保政策、倾听患者心声、沟通管理信息、服务百姓健康建立驻医院代表制度建立驻医院代表制度21支付方式发挥作用的机制：提供一种激励机制，引导医院和医生的医疗行为 支付方式改革的目的，不单纯是为控制费用，而是引导医院和医生合理医疗，保障患者的经济和健康权益2223