外科医生的成长.doc

eeflying wrote:天津肿瘤医院最早的前身是英国驻屯军医院，其实还有更早的历史只是后人不愿意提起，其实更早是八国联军进中国带来的军队医院，所以最早的院史应该是八国联军在大沽口登陆的时候带来的，如果从这时候开始算的话，应该是中国最早的西医医院，因为那时候中国别处还没有外国人。所以后来的马大夫医院（天津肿瘤医院的前身）是以骨伤科见长，后来分出了天津骨科医院，出了骨科泰斗方先知教授也曾盛极一时。早先的那些外科医生应该是Halsted的前辈了，后来为什么又发展瘤科了呢？这又和另外一位大人有关李鸿章李鸿章的小老婆得了巨大的肿瘤，腹大如鼓，中医均无妙方，求助于当时中国唯一的西医医院马大夫医院（那时候还没有协和医院呢）当时的外科主任断定为妇科肿瘤，亲自操刀，切出了西瓜大的肿瘤，夫人旋即痊愈，（其实我估计是子宫肌瘤者卵巢的什么良性肿瘤）李鸿章很高兴，拨白银十万，从此马大夫医院的瘤科便名声大噪，这样后来才吸引了当时协和医院的大才子金显宅来天津马大夫医院成立中国最早的正规的肿瘤专业，这才有后来的五虎上将以及后来的江湖故事需要解释一下我们的训练科目：练刀功只允许用刀片解剖不许使用剪子和电刀分离这是李（树玲）马（淑姿）派的风格，传统，据说金显宅和Halsted也是注重刀子解剖。剪子功只允许用剪子分离，不许使用刀子和电刀不知是那位爷传下来的风格，也有好几位主任用，有人说是王德元主任的风格，我不知道，但是我本人对这一风格无师自通而且情有独钟。练电刀全程电刀不许离手，不能用剪子分离这是郎（义芳）派手术风格，潇洒快捷，出血少，观赏性强。做下来最容易，做成精最难的一派，师父逼着练，说这才是本门的精华，练不会以后等我再教徒弟就走板了，以后就没有本门的特色了。皮瓣技术腺体不能直接缝合，要通过腺体瓣技术恢复形状（平时都是偷懒直接对合）对于内上或者内下，外下的乳腺癌保乳手术，不用腺体瓣技术肯定得变形，有时候就只能不缝合了，比较大的区段切除术后，不用腺体瓣技术肯定变形。这是从人家整形科那里学来的，不是本门的技术。说出来你不信的，一百多年前，Halsted来过我们医院，南丁格尔也来过，去年在资料室的老照片的本子上竟然看见这二位在我们医院的门口的照片我以为是认错人了，激动得不得了，摄影室的老师不让拍照我也没办法。一百多年前，分别翻译成赫斯特德氏和南廷格額氏，我们医院第一届护士培训班开学的时候，南丁格尔还写过一封亲笔信过来，结果我竟然看不懂些的什么东东实在惭愧，外国书法笔中国书法乱多了。外科医生成长苦乐之二外科决策进修的时候听教授说，做外科工作一辈子只要搞懂三个问题的决策就是一个成熟的好外科医生，这个说法像秘籍一样被他的弟子们无数遍重复，当时还太年轻的我尽管没能完全搞懂，但也深深地印在了心里，这三个决策分别是：1、是否应该做手术?2、做什么样的手术？3、什么时候做手术？当时并不知道外科决策是一门真正的学问，只是渴望自己尽早成为一个成熟的外科医生，所以当病人出现在我面前，尤其是一些比较复杂的病情使得主任反复思考举棋不定的时候，教授的话会悄然出现在我的心里，我会在心里默默的做那三道选择题，看看答案是否与主任的答案相吻合（因为当时我这样的小大夫没有任何决定权，只能在心里打小算盘），久而久之，便形成了一种打小算盘的习惯，并不能付诸实施，当和领导意见相左的时候只是暗地摇摇头告诉自己你还不够成熟！但是后来有一次很偶然的事情或许让我的形象在主任心里有所改变。门诊来了一个头部肿物的患者，主任可能是有手术要做没有仔细看病人就让我在门诊给她手术切除，我仔细摸了摸肿物发现肿物很固定不能推移，给病人备皮时更感到有些不对劲，于是决定说服病人先去做一个X光检查看肿物和颅骨的关系，后来放射科医生打来电话说患者的肿物是来自颅骨并建议强化CT 检查，我请示了主任并得到认可后给患者进行了CT强化检查，结果提示肿物位于颅骨上被高度强化，颅骨内外板均有破坏。这是我的脑子里一下想起进修时教授曾提到颅骨肿物尤其是强化CT显示为高度强化的，一定要想到转移癌尤其是甲状腺癌的可能性，就暂时没有按主任说的让病人转诊脑外科，而是仔细检查了患者的甲状腺，手触甲状腺并无明显肿大，只是感觉其左侧沿胸锁乳突肌深面有一些可疑是淋巴结的硬结，于是大胆决定让患者再次去做颈部CT检查（当时由于我们都很怀疑我们医院多普勒的水准怕混淆视听没有选择做多普勒，并没有想太多），直接给予CT颈部强化（这也是我被放射科医生提问后临时自己做的决定），结果显示患者左侧甲状腺肿大并包绕闭塞了左颈内静脉，而右侧颈内静脉明显扩张！根据患者是来自于沿海县和病史的情况我大胆的提出该患者可能是甲状腺癌并颅骨转移的初步诊断，收住外科病区。主任看过病人还是决定首先让脑外科切除颅骨肿瘤（当时脑外科隶属于我们外科大主任管辖），脑外科手术切除肿瘤的过程中出血很多，不得已改全麻一并切除了肿物周围的颅骨，肿物切除后直接冰冻病理检查，结果回报甲状腺乳头状癌！当然患者颅骨手术切口痊愈后不久进行了左侧甲状腺癌颈部淋巴结清扫手术，事情过去十年了患者依然存活且生活质量很好，通过这件事情在心里我增加了很多的自信，后来的很多次诊断中我开始大胆的提出自己的想法也就是把心中的小算盘有胆量表达出来，由于我要把每次表达尽可能的有理有据所以大多准备充分，后来我发现每当我提出一些决策设想时，主任必然提出一些否定意见，事实则是我的意见被后来的事实证明正确的比例要高一些，于是心里面对主任的水平产生了怀疑，今天看来并非如此！由于我的年轻气盛且口无遮拦必然总是把正确的首先表达，必然伤到了主任的面子，尽管在他心里也是认可我的观点的但还是要提出相左的决定，他是被我逼的没办法！所以并不是水平问题，随着年龄的增长心里着实觉得自己的做法很是欠妥啊！外科医生的成长真是一个一言难尽的苦乐杂和、痛并快乐的艰难过程！【经验】观摩外科医生成长苦乐之三观摩的技巧手术外科的前辈们在夸奖某个年轻人是可造之才时经常会用到两个词，说某某人“有悟性”，还说他是个“好苗子”，得到前辈们这样的评价是许多年轻外科医生梦寐以求的精神嘉奖。怎么才是“有悟性”又如何成为“好苗子”，却是那么扑朔迷离，令人摸不到头脑。通过这些年的体验我终于对这两个词的含义有了一个比较客观的理解，要做到并不是很难，但前提是他有着对外科工作执着的热爱和必须的勤奋态度，不会因为外在的各种诱惑而迷失这个理想，试想如果是朝三暮四又怎能对一项工作去全身心的感悟又如何能成为一个可能被前辈重点培养的好苗子呢？这是最起码的。“悟性”说起来其实就是掌握了最为适合自己又能很快提高业务的学习方法，一种好的学习方法尤其是外科的学习不光是读书就可以得来的，它要靠敏锐的观察和认真细致的总结，并能在模仿中很快感悟手术所要达到的目的和治疗的要求，迅速的使简单的模仿变成自己能够掌握的治疗手段，这里面包括：1、必要的知识储备和举一反三的印证能力，如对局部解剖学的精细掌握，在工作中有意识的反复印证掌握的准确性。2、对手术的观摩能力和模仿能力。3、善于总结和记忆。掌握了这三点你便是一个“有悟性”的外科医生。在这三点中最为值得重点强调的就是对手术观摩能力的培养,要懂得如何去看手术，如何去体会手术的精髓，如何在观摩手术中弥补自己的知识漏洞，如何去得到前辈医师操作中多年积累的经验并对应自己的条件去据为己有，也就是“偷艺”的本领。怎么去观摩手术呢？我的总结无外乎以下几点，这也是个人秘笈，真是有点舍不得呀，今天就都和大家分享了吧！1、术前认真的研读积极储备有关这个手术必要的知识，这条听起来似乎没有什么好大惊小怪的，但知识储备的细致程度和目的性才是这一点真正的精髓，很多年轻医生在手术前也会翻阅手术图谱；了解手术的步骤，其实这个没有什么帮助，要仔细研读的是有关手术部位的局部解剖学才是正确的选择，因为我们掌握的局解知识在一开始都是文字和图画，学校里了解的也是尸体，如何把你的局解知识由图文变成对实体的认知，由无生命的失活组织变成有血有肉的活体组织，再由一个切口里如何准确的迅速的辨认出一个器官和组织是一个外科医生必须完成的过程，当你能迅速的辨认出术者手下的组织时那是一件很开心的事情，而这一点的完成首先就要知道起码的书本内容，也是年轻外科医生在最初的时候必须要经历的。还有就是知识准备要细到什么程度，告诉你要从皮肤开始！当术者一刀下去，有较大的出血点你要努力辨认这些出血点可能的血管来源，比如疝切口切开时在皮下很可能有两处比较粗大的静脉血管，它们应该是大隐静脉属支即腹壁浅静脉，一次没有搞懂下一次带着问题还要再看，不要去管术者的水平别人如何评价，去看“活体解剖”才是你的真正所求，当然研读手术图谱也是必须的只是在开始时并没有一般认为的那么重要。2、观摩手术要从头至尾，有些年轻医生在观摩手术时经常是掐头去尾的只看最关键步骤，其实所有手术的步骤和思想都是从摆体位开始的！有一次我看一例胆囊切除手术，术者是年轻医生，在他解剖肝十二指肠韧带时，我感到他的操作非常吃力因为需要解剖的区域非常深在，很快我就明白了原因，因为他没能在术前摆好体位，没有适度垫高右上腹区，这一个小小的疏忽导致了他的操作困难，也就可见他在学习时是多么“不拘小节”。细节的重要性往往事关全局要仔细看别人是如何处理的，直到手术最后包扎伤口粘贴胶布都是术者手术设想的体现，不可偏废。3、观察术者的特点，理解其动作的意图，我们有些年轻大夫对一些高手如何打结如何持握器械给予了很多关注，并不注意他的动作合理性和辅助用手的意图和规范，要知道显露也是同样重要的工作，不能很好显露也就不能顺利的完成手术，那些并不哗众取宠的动作往往是术者多年的经验精髓！记得有一次去内科会诊，患者是一个有机磷中毒的老年人，因为阿托品化，导致患者尿潴留，许多人许多手都去给他植入尿管均未成功，由于尿管和尿道探针的反复刺激，外阴水肿的厉害尿道外口不断的溢血，我去到之后只一次就轻松的将尿管植入膀胱，和我一起去的徒弟非常惊讶，不知道我是如何操作的，我告诉他当我把带有尿道探针的尿管植入到前列腺尿道处时我左手的拇指固定探针而涂了润滑剂的食指已伸入患者直肠，在直肠前壁处触摸尿道探针的尖端将探针和尿管头部像纫针一样送过狭窄的前列腺尿道，周围看着的人并没有注意到这个动作，我就和他打趣说，这就像故事里所说的教授中指蘸尿吮吸食指，欺骗学生们蘸尿吃的笑话一样。敏锐仔细的观察在观摩手术是非常重要的。4、思维进程要和术者尽量保持一致，观摩手术的位置最好是在术者背后，因为你的视野和术者一致就可以假想你是术者，在处理问题时你要以术者的虚拟身份来判断和解决问题，这样就会在不断的印证和考量中得到长足的提高，这一点要在有一定基础的年轻医师才适用。5、幸灾乐祸，如果只从字面意思来理解也许会对我的人格产生怀疑，我想表达的意思是如果能够有机会多看到一些意想不到的意外情况发生和处理，作为旁观者能够有机会冷静的观察术者如何处理突发事件，是非常难得的学习机会，当我有一次看到一位外邀专家在解剖第三肝门时突然发生下腔静脉撕裂导致大出血时，专家果断的开胸手指压迫下腔静脉根部进而从容止血时我是多么的折服，也对这一最后的手法留下了终生难忘的记忆，不知大家明白了我“幸灾乐祸”的意思了吗？6、总结和思考，看过手术要找个僻静的地方和适合的时间，重温手术的步骤，在这里行之有效的办法是“意念手术”，这也是我的“独门绝学”，我会在以后的时间里和大家专门介绍这一方法，在此就不再赘述了。如果按照以上这些方法去观摩手术，我想我们会在别人手术时得到我们可能得到的最多东西，久而久之，我们一定会是一个“有悟性”的人，在同样的环境里得到比别人更多的东西，就像一粒种子，如果在同样的气候，同样的土壤，同样的水分和肥料的前提下这粒种子如果发育的比其他种子更茁壮更迅速，毋庸置疑它一定是一粒好种子！具有悟性和职业热忱的青年医生也必定如这样的种子一样，也就是前辈们所赞赏的“好苗子”。就说这些吧，只是个人体会，仅供参考！外科医生成长苦乐之三【经验】观摩手术的技巧外科医生成长苦乐之三外科医生成长苦乐之四意念手术的训练昨天白天手术，晚上夜班看到大家如此关注我的这些文字甚是受宠若惊，没说的只要大家觉得有益我会继续谈些我的体会，今天就和大家谈谈上一篇里我所提到的“意念手术”的问题，这个词不知在我之前有没有人这样提过，不管怎样吧我就来给大家粗略介绍一下，更有体会的朋友也可以谈谈，我这权当作抛砖引玉。“意念手术”听起来似乎有点神乎其神，这里指的意念手术并不是通过意念给别人动手术的巫术神功，我所指的是外科医生的一种简便的虚拟训练方法，通过经常的进行这种锻炼，会对业务水平有一个很大的提高，就如白色巨塔里财前五郎在一开始做的那样，由于青年医生手术机会较少，利用这种方法达到的训练目的，有时是其他方法代替不了的，它无需很多设备器材和真正的病人，只需要一个僻静的所在，尽量不要被打扰，努力集中精神并坚持始终，我用这种方法已经很长时间，当看到财前五郎也是这样做的实在是让我感到有些惊讶，在此之前我一直以为这是我的独门绝学！呵呵，看来有心人还是很多啊！让我们一起体会其中的乐趣。一、所需准备很简单，找一个安静的地方，最好墙上有时钟，戴上帽子和口罩，戴上手套，这些准备可以使我们更能感到身临其境，面前准备一把中弯钳，一把组织剪，一个刀柄，一把长镊子，一块纱布，没有这些也可以进行这一训练，比如在长途汽车或火车上你闭目养神的时候不用这些道具一样可以进行，在值班时或是在临睡前都可以闭起眼睛来有滋有味的做一个你非常想做的手术，尽量平和心情，就可以开始了。二、利用道具的时候你可以比实际手术时更多的体会自己身体的感觉，比如你自己肩背部的力量和肌肉的协调，可以感觉气息对细微动作的影响（戴口罩时尤其清晰）等等。三、在虚拟手术时，你的脑海里务必是非常专注的，因为你要回忆一切你所学到的看到的关于这个手术的所有知识，它们可能是来自教学光盘，可能是来自手术观摩，可能是来自书本或来自有关于这个手术老医生们的查房甚至是他们的闲聊，如果时间充裕你要给自己设定你所能想到的所有困难，当你因为知识遗忘和模糊不能继续进行时不要忽略过去要马上终止，这说明你还没有能力做这个手术，尽管这有时会使你非常沮丧，但你也就非常清楚了自己知识的漏洞，需要赶紧去修补。五、当然也不要一味的给自己设置障碍，比如在车上闭目养神时你完全可以以此来娱乐自己，打发路途的无聊时光，这种愉快的意念手术最大好处是能够增加你更多的自信，我随身的包里以前总有一本局部解剖的书，这是在我“手术”做不下去时临时查阅的。还有许多的细节在此我就不一一介绍了，因为个人总有个人的偏好和更好的经验，我只是想告诉大家，这是一个非常好的修炼内功的方法，就像是武功的内力修炼，要坚持，要自得其乐！很多具体的方法也许我会出书描述，呵呵！Maybe？记得在美国电影巴顿将军中，有一场戏，巴顿和布雷德利将军站在百多年前拿破仑曾经战斗过的战场上，巴顿眯起眼睛向布雷德利指点着方位绘声绘色的描述着战斗的细节，布雷德利很奇怪的问他：“你怎么知道这些？”巴顿诡秘的看着他用很深沉的语调非常认真的回答道：“当时我在！”我是多么理解巴顿的痴迷呀！年轻的朋友们当你通过你的“意念手术”反复的进行了训练，在你和别人再谈起某个重大的手术时也许会被人问“你怎么知道？”你也一样可以回答他“我做过！”对手术的理解外科医生成长苦乐之五 外科治疗是以手术为中心的治疗，手术的技能历来都是评判一个外科医生是否出色的重要标准甚至是唯一标准！尽管这样认为是有些偏激，但没有人认为一个不能很好地完成手术的医生会是一个出色的外科医生，如何提高尽快自己的手术能力是每个年轻外科医生必须认真思考的问题，这个问题的关键在于如何迅速提高，因为在众人之中只有少数出类拔萃者可以成为这一群体里的优秀分子，一旦被认定他就会剥夺很多机会其和他人的差距就会也拉越大，直至不可望其项背，所以尽管我们年轻但一进入外科这种临战状态就开始了。在“以往的外”医生培养模式中，上级医师的偏好和个人品格决定着年轻医师未来的命运，很难想象一个与上级医师格格不入的年轻医生有什么光明的前程，所以对上级医师的尊重甚至是卑微的侍候成了外科行业的“潜规则”，呵呵，好在这个潜规则不用像演艺界那样出卖肉体，因为大多是男人之间的事，再者毕竟我们的行业是有着严格的职业道德标准要求的行业，非那个演艺娱乐圈的闲杂人等可比！闲话说了这些，今天我们的内容是理解手术，为什么我刚才在前面提到了“以往的外科”，因为以往的外科和今天的外科有了本质不同，它不但表现在手术技术和手术设备的“进化式”的提高，其培训和学习的手段也呈现“升华式”的前进，尤其是网络时代共享资源让我们如站汪洋大海的岸边，有着良好水性和航船的人们将会扬帆远航，学习是越来越主动事情，通过DXY这样的论坛我们就可以交流以前认为是很诡秘的，不可外传的，很个人的东西，其实这些东西的关键正如老人们所言是一层“窗纸”一戳就透！没有什么大不了的！我愿意做这个帮助年轻医生戳破这层窗纸的人，但由于个人能力所限有些经验不一定适合所有人，说出来希望大家探讨！理解手术，“理解”什么？是我们以前所提的知识储备？基本功训练？还是“悟性”？都不是，这个“理解”要高于这些！我所说的高于这些并不是一定就不以前讲的深奥，而是一定要在这些先前所知道的基础之上，理解就是理解某件事情的最核心最精髓部分只要抓住它就会很快掌握全局，我下面就通过一系列自问自答的尽可能逻辑的形式把这个问题展现给大家：问：手术是做什么的？答：手术是外科医生为达到治疗目的所掌握的一种技能。问：什么人做手术？答：废话，当然是外科医生。问：外科医生用什么做手术？答：又是废话，当然是用手了!我们不是时常说要“练手”嘛！问：盲人是的手指是最敏感的，只用手吗？那盲人就可以做外科啦！答：当然要用眼看，不看不成了瞎做了吗！问：那“手”和“眼”的实际意思是不是就代表“操作”和“观察”呢？答：应该是吧，本来就是该是动词嘛！问：那个在先？答：当然是观察！观察在先！问：怎么观察？答：当然是需要显露，显露！懂吗！问：我们的手术在到达病灶之前是不是一直在做“显露”的工作？答：应该是吧！问：到达了病灶之后显露就结束了吗?答：当然不是，还要一步一步的显露，知道切除病灶。问：切除病灶后，组织重建就不太需要显露了是吗？答：当然不是，只有良好的显露才能更完美的重建组织。问：那显露这项工作是不是贯彻于手术的始终？也就是说我们的手术主要工作就是使显露不断的深入不断的入微的过程？答：应该是吧，这么一说我倒明白了，我们外科的发展其实主要的就是在发展显露的手段比如腔镜，显微镜等，是兼顾了微创和显露才出现的，各项操作技术也是围绕着安全与显露这对矛盾来进行的。问：说得好！不光是先进技术是为了显露！我们从患者的体位摆放开始到切口入路的设计一直到我们切开本来健康的组织去止血去电凝去损伤本来无病的组织无疑都是为了显露，那么说显露就是外科手术的操作核心！这样说应该不过分吧？答：道理是这个道理，可是对我们的手术提高有啥帮助吗？这回该我问了！问：简单的说理解显露的重要意义就不会使我们在手术中迷茫，不管工作有多么繁琐我们的目的就是建立一条通往病灶的最直捷最安全的通路，就不会使我们在细枝末节的问题上徘徊不前，使我们的思路更清晰，我们的决定更果断更正确。你说呢？答：有道理，不过今天的主题是理解手术怎么就说显露来了？问：只要理解了显露在外科手术中的绝对重要地位，我们才不会迷失于如何手术的问题上而不知所措，显露贯穿所有外科技术而成为手术这部交响乐至始至终的主旋律，理解了“显露”就理解了手术！答：只有这些吗？当然不是,要了解的事情还很多！iframe/iframe外科医生成长苦乐之六培养与组织器官的交流能力踏歌独行关于手术技巧，所有有经验的医生在心里都有自己的解读和体会，只是有些人善于总结形成了理论和系统的自我知识的储备，总结的能力是很重要的因为要知道，如果你不善于总结，即便是有了体会也就只可能是局部的、片段的，不可能做到举一反三，要知道你的技巧和体会哪怕是很不起眼的一点儿都是发生在人体组织上，所以套用一句周总理“外交无小事”的名言说一句“外科无小事”！对显露的理解使我们的手术方向不会迷失，但仅仅有此是不够的，手术的理解还要包括对组织器官的理解和”交流“上，甚至我们可以这样说外科医师和人体组织器官的“交流能力”是手术成功完成的又一保证。什么是与组织器官的“交流能力”呢？当外科医生看到、摸到甚至只用器械碰到人体的某组织器官时，他脑子里立刻会进行一种比对和验证，比对他的经验检索对该组织器官的认识，确认该组织器官的质地，色泽、温度甚至气味是否处于常态还是有某种异常以及由此来判断患者的全身状态与局部表现可能存在的联系，进而决定采取怎样的手段对其进行探查和处理，这种能力我认为就是外科医生的“组织交流能力”。因此可以认为对显露的理解是个战略略眼光的问题，而与组织的交流能力就应该属于战术能力的问题。例如到我们遇到一个肝损伤的患者开腹后观察患者的肝脏时，在此之前你要仔细阅读多普勒有关肝脏的描述如描述此患者有脂肪肝存在，你要仔细观察肝脏的颜色是否如我们惯常所见到的肝脏那样有着湿润光泽的均匀的紫褐色，锐利的边缘和非常细腻滑润软中微韧的质感，如果其呈现出较浅发黄的色泽，边缘和中心部位都略显饱满，接触的手感要比正常的略显滞涩，那你心中就要知道这个患者的肝脏的确存在着多普勒所描述的脂肪肝，在缝合它的时候也许要比正常的肝脏组织坚韧一些甚至出血可能不会像正常肝脏那样汹涌。这样你就可以选择比较果断的手法和更适合的缝合材料进行缝合止血，这就是组织的交流能力的体现。培养这种能力，仅仅依靠书本是不够的，仍是那句话，要有举一反三的能力，我们的感官主要是看和触要不断的有意识的接受刺激，在反复看和触的同时要进行总结，总结得不对或不够全面没关系，通过不断的修正才可形成强大的记忆储备。还要举一个例子，大家都知道在甲状腺手术中如何分辨保护甲状旁腺是一个非常细微的工作，手术者如能清晰地显露甲状旁腺并确切的识别加以保护是非常有难度的，年轻的外科医生很少有机会见到甲状旁腺，当我第一次见到它是根本就没有分清哪是脂肪哪是甲状旁腺，后来见过几次后终于可以辨认了，就试图去描述它，但很难去说清楚，一次吃煮玉米，我发现煮熟的玉米粒中间有一个芯儿，它的形状、大小和外观和甲状旁腺都很相似，但由于生物学放下的时间太久了不知道玉米的那一部分叫什么，问一问年轻人最后终于搞清楚原来那一部分是玉米粒儿的胚！于是在自己的笔记本上这样描述甲状旁腺：上部甲状旁腺常位于甲状腺上极尖端以下2cm左右的后方与气管附着部位的沟内或包绕的纤维软组织中，为一颗孤立的，黄色的但较脂肪颗粒颜色灰暗的、有较脂肪颗粒更锐利边缘的、形如煮熟的玉米的胚的、质软无明显血供的东西。这种描述虽难等大雅之堂但你看过之后就会非常明确的把它印在脑子里！再见到甲状旁腺时你就会和它产生应有的“交流”！这种属于自己的记忆和描述还有很多，就不一一列举了，希望大家按照自己的方式去尝试描述你所见到的器官，不厌其烦的去观察类比，最后在你心中形成一个可被持续利用的，厚积薄发的，外科医生所独有的知识宝藏！当你面对鲜活的组织时就像启动了“芝麻开门”的咒语，朋友们！去体会去享受你储藏的知识珍宝带给你的快乐吧！外科医生成长苦乐之七艺术与外科踏歌独行艺术与外科，这样的话题说来并不算新鲜，许多资深医生也不止一次谈到过，但我就想通过我的体会和思考以比较的形式，和大家探讨一下艺术的外科和外科的艺术，他们的异同究竟在哪？通过这样的比较也许会使得我们的年轻医生，更了解某些外科概念的内涵，而通过对这些概念内涵的理解指导我们的工作，使我们的工作脉络更清晰，也更有乐趣去享受我们的工作。一、首先我要从艺术和外科的根本宗旨上来对比两者。对真善美的追求是艺术无论时间无论形式无论无论地域和种族的永恒不变的追求，是人类智慧的伟大体现，而外科学的理念也正是这一追求在科学领域内的不变追求，随着科学技术的发展，外科学这一追求的理念更加清晰，且不谈医学整形外科的诞生就是最后以追求的具体体现，就整个外科学的发展都蕴含了这一理念，当今微创外科的倡导，除了解除病痛这一根本属性的延续，把如何使患者受到更小的器官损害更少的瘢痕残留更美的术后效果作为追求的最终目标，一切科学的发现和新技术的应用都无法脱离对美的追求而独立存在。现代外科更加关注患者作为人的感受，是一个本来痛苦的过程缩减到最小的程度，自Haisted开创乳腺癌根治手术以来，经过不断的探索医生们试图将这一顽疾的治疗和患者对美好的渴望这对立的矛盾通过现代科技的手段进行最大程度的弥合，现在的保乳手术最大的减轻了患者在这一疾病治疗中的心里负担，而更加乐于接受治疗从而有利于这一疾病的治疗成功。现在由于微创外科的蓬勃兴起那些只关注疾病治疗而对美不屑一顾的外科做法，已经被当作陈旧的甚至是错误的。在这里我还要提及关于医学学术著作的例子，以往的医学论著给人的感受往往是晦涩难解的，随着科技和理念的更新许多医学著作都以更高的追求把科学和艺术进行了完美的结合，在此不得不提到美国的Netter博士，他所手绘的一系列医学图谱，不但具备了最严谨的学术精神还以其西斯廷教堂壁画式的艺术风格被世界医生们所推崇，他的作品被认为是世界医学典籍中最伟大的作品之一。当今科技智慧的最高集成体现在两个领域里：医学领域和军事领域，前者的追求更能体现人类的除了科学精神的真，比后者更能表达人类的善和美，这是毋庸置疑的。二、艺术家经历的训练和外科医生经历训练的异同。我们说科学的严谨都会理解而艺术的严谨似乎和科学的严谨存在这根本的不同，其实大家都知道无论是哪一种艺术形式，从事他的人都要经过大量的刻苦的超乎常人的严格训练才能得到各种技能，而每一个艺术门类类和形式都有着严谨近乎残酷的规范和的至高无上的无尽追求，外科医生的训练从表面上似乎没有付出没有艺术家那样的代价，但先天的艺术气质和悟性无疑也是一个优秀的外科医生所必须具备的。由于对规范得更加遵从，外科医生的训练需要更多的知识积淀更多的思辨过程，也就是虽没有“童子功”那种简单重复的枯燥训练过程，但要想成为好的外科医生具备艺术家的刻苦训练精神是完全必要的。三、艺术的表达和外科手术的表达。一次在观摩一位画家进行素描创作的过程中，我忽然发现他的工作程序和肿瘤外科的手术过程竟然是出奇的相似！不信？我说给你听，画家在动笔之前首先要设计画面的构图决定笔触的风格，这就好像外科医生对切口的设计和初步的手术探查，他们都是从整体入手由远及近的，而后画家以准确而粗犷的笔触开始进行画稿轮廓的勾勒，这就好比外科医生对手术切除和清扫范围的界定，之后画家开始有层次的局部细微处的精心刻画来完成他整个画面，这就好比外科医生在界定的手术清扫范围内解剖血管和神经使之逐步清晰从而表达术者的完美意图，最后是画家落款，那就好比外科医生缝合皮肤和精心的包扎。甚至到最后画家看着自己作品的表情和外科医生走出手术室是的表情也是惊人的相似！一台完美的手术也好像是一曲配合默契的四重奏，术者就好比是担当主旋律演奏和整个乐曲指挥的小提琴，助手的配合就像是默契的中提琴和大提琴，在术者的导引下手术的节奏感清晰分明，过程如旋律般起伏跌宕但波澜不惊，这样的手术仿佛让医生自己、患者和观摩手术的人一同沐浴在巴赫的云雀四重奏令人如梦幻般的美妙旋律中。相反，一台手术如果术者高度紧张，和助手争执不断，顺利时打情骂俏，紧张时喋喋不休的抱怨台下，助手一意孤行，直到各自为战，整个的手术室气氛凝重或嘈杂不堪，这样的手术很难让人认为会是精心的治疗，给人的感觉就好像乡下草台班子吹鼓手们演奏的歇斯底里的殡葬乱调一样，既让人烦躁不安又有着一种不祥的预感！这种手术相信我们做外科的人都见过，但永远不想再见到。四、艺术家和外科医生都要具备热忱和想象力。毋庸置疑，对自己艺术的热爱是艺术家成功的最基本同条件，而外科医生也是一样，一个不热爱专业整天只想着股票行情，社交应酬的医生或是艺术家会有什么出息！想象力是艺术的生命之源，同样也是外科生存发展的支柱，没有创新的艺术和没有创新的外科无疑都只是匠人的技能罢了，我们不一定身在大医院但我们只要心存职业热忱和想象力我们能做的和可做的事情一样会很多！相反身在大医院也拥有令人仰慕的头衔的医生平庸之辈也是屡见不鲜！外科和艺术有着太多的共同特征，它们的结合无疑要仰仗那些有着深厚文化底蕴的外科医生去理解去实现，我想一个好的外科医生不但要有着过硬的专业技能，他还要有比较深厚的文化底蕴和深刻的人文思想，是一个有着学者的头脑，匠人的双手和一颗充满艺术气质和悲悯情怀的心！也许太难了！但我们既然知道了，我们就开始做吧！我们总会比以前做的好些！外科医生成长苦乐之八奇妙的和谐踏歌独行我们上一次提到，完美的手术是犹如一首流畅的四重奏乐曲，也就是说靠一个人是不可能完成的，但手术所不及音乐的是它排练的可能性很小，更像是即兴的合作，于是要求的默契程度远比想象的要高，有一些蹩脚的术者根本不懂得如何去配合完全陶醉于自我意淫般的状态中，我见过这样的一位外科医生，他是以“谨慎”出名的，他的秘诀就是爬行般的动作和钝性分离（他一直误认为钝性分离是最为安全的），毫无章法的重复动作和混乱的节奏是在场所有的人几乎昏昏欲睡，患者的麻醉被药物无休无止的延续着，经过了十个小时地狱般的煎熬后手术结束了，留给人们的记忆就是一场没有尽头的喋喋不休的争吵和一片狼藉的灾难现场。也有这样的助手，他迫不及待发想取代术者寻找一切机会去抢夺术者的操作，比如一个出血点的止血，当术者显露出血部位的组织他几乎是奋不顾身的操起止血钳去钳夹止血，而不是夹起出血部位的组织好让术者清晰的止血，因此导致了摩擦和甚至是争执，我形容这种合作简直就是“捏着鼻子接吻”！合作意识是一个优秀外科医生必备的修养，合作精神则是外科手术不变的原则，他们的配合是经过自身磨砺所形成的合作甚至是必要的牺牲精神，完成自己的角色不管在什么位置上都要以一种合作的态度认真的进行操作，敬业精神的魅力往往体现在你不是术者而作为助手的时候如何为术者创造舒适的操作环境上，他作用的体现一点都不是暗淡的配角，而好似一个烘托主题的沉稳的背景，使手术的意图得到最大的体现所必不可少的载体。为了实现手术的合作，我们就不得不谈到在一起工作的外科医生的关系问题，因为这是不可回避的，人们为了得到更多的机会，得到更多的展现往往会出现这样或那样的摩擦，这势必会导致合作的障碍，就连演员的表演都要在演出中抛开台下的所有去认真的合作，更何况是性命攸关的手术合作，因此不管我们在平常有如何的隔阂，手术一旦合作就必须全身心的投入，为了和谐同事的关系这里我给同行们的忠告就是，我们尽可能不去在公众场合评论我们同事的缺点，尤其是手术上的缺点和曾经的失误，心里知道就好了，这是最伤害同事感情的事情，一旦被揭开会彻底损害合作的基础，况且我们品评别人时并不能使我们显得更加聪明，这也应成为我们这一行里的不成文的“潜规则”。多给与人赞扬将会获得更多的机会，也会更多的展示我们一个成熟外科医生的魅力，这也是创造手术和谐的基础。我们一定要牢记，合作之愉与和谐之美是手术这项蕴含了科学、技术和艺术的工作得以完美完成的重要准则，否则肯定将是一场蹩脚的演出。只有合作才是完整的，只有合作才是科学的，只有合作才是安全的，只有通过合作我们才能给病人一个最小的损伤和最低的内环境稳态的骚扰，让所有人享受工作的同时，最重要的是让患者手术中得到最多的益处和最小的伤害。所以此次话题的标题我用了弗契尼歌剧托斯卡中，那首著名的男高音咏叹调的名字“奇妙的和谐”，来高声呼吁手术这项性命攸关工作中和谐的重要，并以此对那些甘为绿叶担任助手却仍旧兢兢业业的外科医生们致以深深的敬意。外科医生成长苦乐之九偷懒的技巧踏歌独行在说偷懒技巧之前先列举一下现在的医生有可能面临的压力：一、身体压力来自于超负荷工作状态，暴露于日益复杂极度危险的微生物侵害（如AIDS、乙肝）和各种放射源的打击。要相信自己有金刚不坏之躯。二、挣扎于近乎残酷的职业竞争压力（学习和晋升），使自己看起来更像个潜心学问的学者。三、难以回避的医患矛盾以及家庭义务缺失所带来的心理压力，而要做勇于承担领导和妻儿责难抱怨的对象。四、病历书写要求从曾经的“治疗备忘录”状态一下子变成了集医学档案、法律文件、保险凭证和国家政策于一身的前所未有的重要文件，从而要身兼医学作者、法庭书记员、理财高手和办公文案员的能力。五、要在医院和科室领导下追求经济指标的实现同时还可能接受主管部门甚至是监察反贪部门的廉洁医德质询，要成为记者媒体等众矢之的的靶子和患者仇富的目标（尽管这是多么的天方夜谭）。六、应对患者的刁难，协调上极和同事关系，应该临危不乱，随时按一个外交家的标准要求自己！等等这一切我们都曾承受，如何应对这些?我可怜的同行们！技巧！偷懒和趋利避害的技巧！必须成为我们的必修课，怎样在如此复杂的社会角色中有效地保存自己的身心健康，在今天已成为不得不面对的现实问题。就我的经验我总结了几句话，虽然难以应对所有以上列举的压力但是少会让我们减少不必要的伤害，我的总结是：一、穿上白大衣，就好比是演员穿上了“行头”，当走出更衣室的一刻必须有粉墨登场的状态，适度的表演对医生是很重要的。二、仔细倾听意见但善于回避责任。三、病历记录只要及时、全面不要卖弄学问，宁可空洞无物，有些重要的内容要记在心里。四、善于结交朋友，不要摆知识分子的架子，要善于调笑和自嘲。五、只要情况允许，不要在科室里逗留太长时间（这对年轻的需要机会的医生是不适用的）。六、交待病情口头上轻描淡写但下笔一定要详细、缜密，不管面对的是什么人（亲属和同事亦然）。七、尽量的减少自己签字的机会。八、多观察，少说话尤其是不利于别的同行的话。九、不要贪图眼前小利要知道这很可能就是绊倒你的绳索。十、善于表现怜悯和同情，学会真诚的至少是表面上真诚的夸奖别人。十一、要有退身的去处，使更多外院的同行认识你。十二、要仔细观察每一个患者的传染病化验指标，对有潜在危险的患者尽量避免直接接触，一丝不够的做好该做的防护。说是偷懒的技巧，做起来也是蛮辛苦的，其实这些都是做人的总结，说实在的这些至今连我自己也很难面面俱到，请各位多谈谈各自的体会以便我们这些想做好人的人得到平安，不致使我们的亲人有太多的担心！外科医生成长苦乐之十（末篇）追随我们的“时尚”踏歌独行有一次我无意中听到一个女孩的mp3里的歌曲，这些歌我闻所未闻，“就没有一首值得一听的老歌吗？”我这样问她，她的回答着实令我一震，“我们这代人听歌首先是要看它是不是最新的，然后在最新的里面再去分辨哪一首是好听的，至于老歌根本不在我的选择之列，这就是时尚！”我不禁感喟我的孤陋寡闻，但细想想当今的一切何尝不是被时尚这个无形而又魔力无比的手操控着，我们的专业外科，也不能例外，于是我回忆了一下，自打我入行到现在外科工作在不知不觉中已经发生了令人炫目的改变，从最基础的的操作到大的手术，从临床日常工作到学习提高的方式都被魔法般的改变了！比如门诊手术的“包皮环切”被从韩国引进的“包皮卡环”替代了，高频电刀的使用把一些被认为是很具技巧的手术变得非常简单，Halsted曾经说过甲状腺手术是检验一个外科医生是否具有高超技艺的手术，而今天在高频电刀被广泛使用后甲状腺手术已经变得非常简捷，摆脱了成堆的线结，已不