酸碱平衡(课堂PPT).ppt

酸碱平衡浙江省中西医结合医院麻醉疼痛科郑汉光教授1l酸碱平衡失常在临床上十分常见，为了正确理解、判断和处理这种情况，有必要对酸碱平衡的生理概念、基本理论有所了解。酸碱状态已成为麻醉工作者经常监测的项目之一。2l酸的概念和来源酸的概念和来源l概念：释放H+的物质，如H2CO3、H2PO4-、lH2SO4、乳酸、丙酮酸等；l来源：食物、饮料摄入和体内代谢产物；l碱的概念和来源碱的概念和来源l概念：接受H+的物质，如HCO3-、HPO4-、lHSO4-等。l来源：食物（水果、蔬菜中的有机盐中l的有机酸根）和代谢产物；3l酸碱度：酸碱度：H+浓度越大，酸性越强；lPh值：值：实际H+浓度的负常用对数值；l例如，纯水的H+浓度为0.0000001mol，l所以水的pH值就是7；l对一般溶液来说，pH值大于7为偏碱，l小于7为偏酸；l动脉血的pH值为7.35-7.45，略偏碱；4酸碱平衡的调节l1.血浆缓冲系统；HCO2-、H2PO4-、蛋白质-、Hb-；l2.肺对酸碱平衡的调节：通过排出CO2排酸；l3.肾脏对酸碱平衡的调节：肾小管排H+，保K+；l4.离子交换对酸碱平衡的调节：例如，当l细胞外H+浓度增高时，H+可进入细胞内，l与细胞内的K+交换，从而降低H+浓度；lHCO2-浓度升高时，可进入红细胞内，将lCl-置换出来，从而降低细胞外的HCO2-浓度5酸碱平衡的调节l血浆缓冲系统最快，接着肺快肾慢代偿作用。血浆缓冲系统最快，接着肺快肾慢代偿作用。l机体为使机体为使Ph 尽可能尽可能接近正常，即调动呼吸接近正常，即调动呼吸功能来弥补原发的代谢性酸碱失常，或调节功能来弥补原发的代谢性酸碱失常，或调节肾功能来补偿原发的呼吸性酸碱失常，这种肾功能来补偿原发的呼吸性酸碱失常，这种肺肾功能相互补偿的作用，即代偿作用。肺肾功能相互补偿的作用，即代偿作用。l纠正效应呼吸性酸碱失常由肺自行调节，代纠正效应呼吸性酸碱失常由肺自行调节，代谢性酸碱失常由肾自行调节，由肺肾各尽其谢性酸碱失常由肾自行调节，由肺肾各尽其责而不是相互补偿。责而不是相互补偿。l酸碱调节是通过缓冲、代偿、纠正三者共同酸碱调节是通过缓冲、代偿、纠正三者共同完成。完成。6What Is An ABG?pHH+PCO2PartialpressureCO2PO2PartialpressureO2HCO3BicarbonateBEBaseexcessSaO2OxygenSaturation7常用血气参数及意义l动脉血氧分压（PaO2）l正常值：10.7-11.6kPa(80-97mmHg)；l轻度低氧：9.3-10.7kPa（70-80mmHg）；l中度低氧：8.1-9.3kPa（61-70mmHg）；l重度低氧：小于8.1kPa(60mmHg）；l紫绀：小于6.7kPa（50mmHg）；l生命极及度危险：小于4.0kPa（30mmHg）；l脑组织不能摄氧：小于4.0kPa（30mmHg）；8常用血气参数及意义l二氧化碳分压（PCO2）l正常值：4.7-6.0kPa(35-45mmHg)；l高碳酸血症：常造成呼酸；大于45mmHg；l低碳酸血症：多见于呼碱；小于35mmHg；l氧饱和度（SO2）：氧合Hb的百分比；l正常值：92-98%；9气体交换率指标l肺泡气-动脉血氧分压(A-aO2)一般约为6mmHg，最高不应超过15mmHg.l氧合指数:PaO2/FiO2,正常范围430-560mmHg.小于300提示肺的氧弥散功能受损，病人存在急性肺损伤；小于200提示发生急性呼吸窘迫综合症.l呼吸指数A-aO2/PaO2判断肺氧合能力的指标。10P50正常26.611酸碱平衡的参数l1.pH值：7.35-7.45l酸中毒7.35-7.45碱中毒；l2.二氧化碳总量（TCO2)：血中的CO2+HCO2-；l呼碱或代酸24-32mmol/L呼酸或代碱；l3.二氧化碳结合力（CO2-CP）：血中的HCO2-；l代酸22-31mmol/L呼酸；l代酸+呼酸时，pH值下降，CO2-CP可正常；12酸碱平衡的参数l4.实际碳酸氢根（AB）和标准碳酸氢根（SB）；lAB受呼吸和代谢的双重影响；lSB仅和代谢有关；l正常时，AB和SB接近，为22-27mmol/L；lAB和SB均低：代酸；lAB和SB均高：代碱；lABSB时：呼酸；lABSB时：呼碱；13酸碱平衡的参数l5.缓冲碱（BB）：所有具有缓冲作用的l阴离子的总和；l正常值：45-50mmol/L；lBB降低，而SB正常，说明HCO2-充足，提示其他碱储备不足；14酸碱平衡的参数l6.剩余碱（BE）l正常值：参考值为0，范围-3+3mmol/L。lBE为正值时，说明缓冲碱增加，多见于偏碱时；lBE为负值时，说明缓冲碱减少，多见于偏酸时；l7.阴离子间隙（AG）l正常值：8-16mmol/L;lAG增高，提示代碱；AG降低，无意义；15酸碱平衡紊乱的判断和处理l1.偏酸或偏碱：pH值7.35为酸中毒，lpH值7.45为碱中毒；l2.呼酸和呼碱：PCO245mmHg为呼酸，lPCO235mmHg为呼碱；l3.代酸和代碱：BE-3mmol/L为代酸，lBE+3mmol/L为代碱；16酸碱平衡紊乱的判断和处理l4.紊乱程度：PCO2越高，呼酸越重；lPCO2越低，呼碱越重；lBE越低，代酸越重；lBE越高，代碱越重；l5.复合性酸碱平衡紊乱：呼酸+代碱；呼碱+代酸；l代酸+呼酸；代碱+呼碱；l6.调节起效时间：肺为10-30min；l离子交换为2-4h；l肾脏为12-24h；17常见酸碱平衡紊乱的实验室检查l分类pHPCO2BBSBBEl呼酸、代谢性代偿-或不变+l代酸、呼吸性代偿-或不变-l呼碱、代谢性代偿+或不变-l代碱、呼吸性代偿+或不变+l“-”：轻度降低；“-”中度降低；“-”重度降低；l“+”：轻度升高；“+”中度升高；“+”：重度升高；18复合型酸碱平衡紊乱l分类特点pHPCO2BEl呼酸+代碱酸碱抵消正常或轻度升降升高升高l呼碱+代酸酸碱抵消正常或轻度升降降低降低l代酸+呼酸两酸相加明显下降升高降低l代碱+呼碱两碱相加明显升高降低升高19酸碱失衡的判断和处理代谢性酸中毒的常见原因正常AG（小于12mmol/L）高AG（大于12mmol/L）血清钾明显减少内源性酸产生碳酸酐酶抑制剂应用（乙酰唑胺）糖尿病酮症酸中毒经胃肠道HCO3-丢失（呕吐、肠瘘）酮症酸中毒（饥饿、酒精中毒）血清钾正常或偏高外源性进入输入盐酸、盐酸精氨酸、氯化铵水杨酸中毒肾小管中毒，尿道梗阻甲醛中毒、乳酸酸中毒 肾盂肾炎酸排出减少（肾衰）20代谢性酸中毒的诊断l症状：呼吸深快，恶心呕吐，精神恍惚，l嗜睡或昏迷，面色潮红；l实验室检查：pH值小于7.35，BE小于-3mmol/L，lPCO2代偿性下降，BB、SB、lAB均下降，AG正常或增加；l结合病史即可诊断为代酸21代谢性酸中毒的治疗l1.去除病因，或针对病因治疗；l2.使用碱性药物，碳酸氢钠为首选；l急用法：5%碳酸氢钠2-4ml/kg，静滴；l参照BE：l补碱量（mmol）=（BE正常值-实测BE）体重（kg）0.3l3.酸中毒时血钾可能较高，但体内总钾可能缺l乏，纠正酸中毒后要注意根据血钾浓度补钾22代谢性碱中毒的常见原因l低氯尿高氯尿l胃酸丢失库兴氏综合症l大量利尿剂应用严重低血钾l慢性高碳酸血症的缓解醛固酮增多l先天性氯腹泻Bartter综合症23代谢性碱中毒的诊断l1.症状：呼吸浅慢，面色紫绀，精神神经兴奋性增强，如四肢麻木、抽搐、谵妄；l2.实验室检查：pH大于7.45，BE大于3mmol，lHCO2-升高，PaCO2代偿l性升高，AB、BB、SBl均升高，常伴有低钾、低l氯和低钙；24代谢性碱中毒的治疗l1.对因治疗，去除病因；l2.液体治疗：轻度者可补充NS+KCl；l重度者可经中心经脉导管缓慢l注入HCl0.1-0.2mmol；25呼吸性酸中毒的病因l1.呼吸中枢抑制；l2.呼吸肌无力致呼吸运动减弱；l3.胸廓、膈肌运动受限；l4.肺实质病变，气体交换功能受限；l5.上呼吸道根阻；l6.重复吸入高浓度CO2；26呼吸性酸中毒的诊断l1.症状：急性者有窒息缺氧症状，慢性者可被l慢性肺部疾患的症转掩盖，可有紫绀、l红细胞增多、头痛、胸闷及慢性肺病l的症状；l2.实验室检查：PaCO2大于48mmHg、ABSB，l且均呈代偿性增高，血钾增高；27呼吸性酸中毒的治疗l1.病因治疗和改善通气；l2.纠正电解质紊乱；l3.慢性病人针对病因治疗肺部疾患，改善肺l的通气功能；动脉血氧饱和度85%，可l以给氧，但浓度不宜超过40%，以25-35%l为宜，以防引起呼吸抑制和CO2麻醉；l4.使用辅助呼吸降低PaCO2时，要逐渐降低lPaCO2，否则会出现高碳酸血症后的代谢l性碱中毒，并伴有中枢神经系统症状；28呼吸性碱中毒的病因l1.急性过度通气：失血性休克、肺栓塞、l哮喘早期；不适当的l机械通气和代谢性酸l中毒纠正太快等；l2.慢性过度通气：多见于长期呼吸支持l患者和高原居住者；29呼吸性碱中毒的诊断l1.症状：呼吸深而快，感胸闷、气急、头痛、l麻木感、口周和四肢有针刺样异常感l觉、手足抽搐症；l2.实验室检查：PaCO2明显下降，35mmHg、lABSB，且均呈代偿性降低；30呼吸性碱中毒的治疗l1.对病因治疗；l2.器质性心脏病、神经系统疾病的病人l可吸入含5%CO2的氧气；l3.对症治疗：有抽搐者可静注10%葡萄l糖酸钙，也可使用镇静剂；31诊疗原则l必须系统监测l必须综合分析l治本为上，治标为辅l急病急治，慢病慢治l呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决l治一步看一看l宁酸勿碱3233