尘肺患者生存质量调查表--打印.doc

煤工尘肺患者生存质量基本情况调查表
问卷编号□□□
亲爱的朋友:
您好!本调查表旨在了解煤上尘肺患者生存质量，希望您能根据自身状况如实回答每一个问题，在合适的选项代码上打勾。真诚地感谢您的合作与支持！
1.床位号
2.性别 ①男 ②女
3.出生日期 年 月 日
4.来源地 ①农村 ②城镇
5.婚姻状况 ①未婚 ②已婚 ③离异 ④丧偶
6.文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中/中专/职高 ⑤大专及以上
7.目前个人月收入 ①≤1000 ②1000-1500 ③1500-2000 ④2000-2500 ⑤≥2500
8.饮酒 ①是 ②否
9.吸烟 ①是 ②否 （若选“②否”请直接答12题）
10.吸烟量 支/日
11.戒烟原因 ①诊断出尘肺 ②肺部不适 ③其他
12.您的兴趣爱好 ①无 ②一般 ③广泛
13.生活自理程度 ①完全能 ②基本能 ③基本不能 ④完全不能
14.睡觉能否平卧 ①完全能 ②基本能 ③基本不能 ④完全不能
15.家庭和睦程度 ①非常不和睦 ②基本不和睦 ③基本和睦 ④非常和睦
16.感觉受尊重程度 ①不受尊重 ②一般 ③比较受尊重 ④非常受尊重
17.接尘总工龄 年
18.工种 ①掘进 ②采煤 ③运输 ④通风 ⑤机电 ⑥其他
19.工作地点 ①地面 ②井下
20.工作时间（h） ①≤8 ②>8
21.个人防护用品 ①正常使用 ②部分正常使用 ③无
22.工作地点防护措施 ①有 ②无
23.您在患病过程中有下列哪些症状（可多选，并按严重程度排序） ①咳嗽咳痰 ②胸痛 ③呼吸困难 ⑤胸闷 ⑥气短 ⑦其他
24.您是否患有肺部感染 ①是 ②否
25.您是否患有肺结核 ①是 ②否
26.您是否患有慢性支气管炎 ①是 ②否
27.您是否患有肺气肿 ①是 ②否
28.您是否患有肺心病 ①是 ②否
29.您是否患有气胸 ①是 ②否
30.您是否患有COPD ①是 ②否
31.尘肺分期 ①壹期 ②贰期 ③叁期
32.伤残级别 级
33.初诊日期 年 月； 期别 ①壹期 ②贰期 ③叁期
34.晋级日期 年 月； 期别 ①壹期 ②贰期 ③叁期
35.相关治疗 ①有 ②无

附件一.： 汉密顿焦虑、抑郁自评量表（SAS、SDS心理量表）
填表说明：您好！这份问卷是要了解您心理状况方面相关内容。根据您近一周的感觉，在最适的选项上划一个钩“√”（①→从无、②→有时、③→经常、④→持续），谢谢！

1、 我觉得比平常容易紧张和着急(焦虑)。 ① ② ③ ④
2、 我无缘无故地感到害怕(害怕)。 ① ② ③ ④
3、 我容易心里烦乱或觉得惊恐(惊恐)。 ① ② ③ ④
4、 我觉得我可能将要发疯(发疯感)。 ① ② ③ ④
*5、 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸(不幸预感)。④ ③ ② ①
6、我手脚发抖打颤(手足颤抖)。 ① ② ③ ④
7、我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)。 ① ② ③ ④
8、我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)。 ① ② ③ ④
*9、我觉得心平气和，并且容易安静坐着(静坐不能)。 ④ ③ ② ①
10、我觉得心跳很快(心悸)。 ① ② ③ ④
11、我因为一阵阵头晕而苦恼(头昏)。 ① ② ③ ④
12、我有晕倒发作或觉得要晕倒似的(晕厥感)。 ① ② ③ ④
*13、我呼气吸气都感到很容易(呼吸困维)。 ④ ③ ② ①
14、我手脚麻木和刺痛(手足刺痛)。 ① ② ③ ④
15、我因为胃痛和消化不良而苦恼(胃痛或消化不良)。 ① ② ③ ④
16、我常常要小便(尿意频数)。 ① ② ③ ④
*17、我的手常常是干燥温暖的(多汗)。 ④ ③ ② ①
18、我脸红发热(面部潮红)。 ① ② ③ ④
*19、我容易入睡并且一夜睡得很好(睡眠障碍)。 ④ ③ ② ①
20、我做恶梦(恶梦)。 ① ② ③ ④
21、我感到情绪沮丧，郁闷。  ① ② ③ ④
*22、我感到早晨心情最好。   ④ ③ ② ①
23、我要哭或想哭。  ① ② ③ ④
24、我夜间睡眠不好。  ① ② ③ ④
*25、我吃饭象平时一样多。  ④ ③ ② ①
*26、我的性功能正常。   ④ ③ ② ①
27、我感到体重减轻。 ① ② ③ ④
28、我为便秘烦恼。  ① ② ③ ④
29、我的心跳比平时快。  ① ② ③ ④ 
30、我无故感到疲劳。   ① ② ③ ④ 
*31、我的头脑象往常一样清楚。   ④ ③ ② ①
*32、我做事情象平时一样不感到困难。 ④ ③ ② ①
33、 我坐卧不安，难以保持平静。 ① ② ③ ④
*34、我对未来感到有希望。 ④ ③ ② ①
35、我比平时更容易激怒。 ① ② ③ ④
*36、我觉得决定什么事很容易。 ④ ③ ② ① 
*37、我感到自已是有用的和不可缺少的人。 ④ ③ ② ①
*38、我的生活很有意义。   ① ② ③ ④
39、假若我死了别人会过得更好。   ① ② ③ ④
*40、我仍旧喜爱自己平时喜爱的车西。   ④ ③ ② ①
附件2: 世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)
填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。
1.(G1)您怎样评价您的生存质量?
①很差 ②差 ③不好也不差 ④好 ⑤很好
2. (G4)您对自己的健康状况满意吗?
① 很不满意 ②不满意 ③ 既非满意也非不满意 ④ 满意 ⑤很满意
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。
3.(F 1.4)您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的韦情吗?
①根本不妨碍 ②很少妨碍 ③有妨碍(一般) ④比较妨碍 ⑤极妨碍
4.(F11.3)您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?
①根本不需要 ②很少需要 ③需要(一般) ④比较需要 ⑤极需要
5.(F4.1)您觉得生活有乐趣?
①根本没乐趣 ②很少有乐趣 ③有乐趣(一般) ④比较有乐趣 ⑤ 极有乐趣
6. (F24.2)您觉得自己的生活有意义吗?
①根本没意义 ②很少有意义 ③有意义(一般) ④比较有意义 ⑤极有意义
7.(F5.3)您能集中注意力吗?
①根本不能 ②很少能 ③能(一般) ④比较能 ⑤极能
8.(F16.1)日常生活中您感觉安全吗?
①根本不安全 ②很少安全 ③安全(一般) ④比较安全 ⑤极安全
9. (F22.1)您的生活环境对健康好吗?
①根本不好 ②很少好 ③好(一般) ④ 比较好 ⑤极好
下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。
10.(F2.1)您有充沛的精力去应付日常生活吗?
①根本没精力 ②很少有精力 ③有精力(一般) ④多数有精力 ⑤完全有精力
11.(F7.1)您认为自己的外形过得去吗?
①根本过不去 ②很少过得去 ③过得去(一般) ④多数过得去 ⑤完全过得去
12.(F18.1)您的钱够用吗？
①根本不够用 ②很少够用 ③够用(一般) ④多数够用 ⑤完全够用
13. (F20.1)在日常生活中您需要的信息都齐备吗?
①根本不齐备 ②很少齐备 ③ 齐备(一般) ④多数齐备 ⑤完全齐备
14.(F21.1)您有机会进行休闲活动吗?
① 根本没机会 ②很少有机会 ③有机会(一般) ④多数有机会 ⑤完全有机会
15.(F9.1)您行动的能力如何?
①很差 ②差 ③不好也不差 ④ 好 ⑤很好
下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。
16.(F3.3)您对自己的睡眠情况满意吗?
①很不满意 ②不满意 ③既非满意也非不满意 ④满意 ⑤很满意
17.(F10.3)您对自己做日常生活韦情的能力满意吗?
①很不满意 ② 不满意 ③既非满意也非不满意 ④满意 ⑤很满意
18.(F12.4)您对自己的上作能力满意吗?
①很不满意 ②不满意 ③既非满意也非不满意 ④ 满意 ⑤很满意
19.(F6.3)您对自己满意吗?
①很不满意 ②不满意 ③既非满意也非不满意 ④满意 ⑤很满意
20.(F13.3)您对自己的人际关系满意吗?
①很不满意 ②不满意 ③ 既非满意也非不满意 ④满意 ⑤很满意
21.(F15.3)您对自己的性生活满意吗?
①很不满意 ②不满意 ③既非满意也非不满意 ④满意 ⑤很满意
22. (F 14.4)您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?
①很不满意 ②不满意 ③既非满意也非不满意 ④满意 ⑤很满意
23.(F17.3)您对自己居住地的条件满意吗?
①很不满意 ②不满意 ③既非满意也非不满意 ④满意 ⑤很满意
24.(F19.3)您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗?
①很不满意 ②不满意 ③既非满意也非不满意 ④满意 ⑤很满意
25.(F23.3)您对自己的交通情况满意吗?
①很不满意 ②不满意 ③既非满意也非不满意 ④满意 ⑤很满意
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度。
26.(F8.1)您有消极感受吗? (如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)
①没有消极感受 ②偶尔有消极感受 ③时有时无 ④经常有消极感受 ⑤总是有消极感受
此外，还有三个问题：
27.家庭摩擦影响您的生活吗?
①根本不影响 ②不影响 ③影响(一般) ④有比较大影响 ⑤有极大影响
28.您的食欲怎么样?
①很差 ② 差 ③不好也不差 ④好 ⑤很好
29.如果让您综合以上各方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面)给自己的生存质量打一个总分，您打多少分?(满分为100分) _分

附件三： St．George呼吸疾病问卷
填表说明：这份问卷是用来帮助我们更进一步了解您的呼吸问题是如何正在困扰您的，以及它是如何影响您的生活的。请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。不要花费太长的时间来决定您的答案。
在完成余下的问卷前，请选择一个能体现您目前健康状况的描述并打 “√”：
很好 (1) 好 (2) 一般 (3) 不好 (4) 很差 (5)
第一部分
关于过去4周内您的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案：
1．在过去4周内，咳嗽情况：
(4)l周中绝大部分时间 (3)1周中有几天 (2)1月中有几天 (1)仅在肺部感染时 (0)没有
2．在过去4周内，咳痰情况：
(4)l周中绝大部分时间 (3)1周中有几天 (2)1月中有几天 (1)仅在肺部感染时 (0)没有
3．在过去4周内，呼吸急促的发生情况：
(4)l周中绝大部分时间 (3)1周中有几天 (2)1月中有几天 (1)仅在肺部感染时 (0)没有
4．在过去4周内，气喘发作情况：
(4)l周中绝大部分时间 (3)1周中有几天 (2)1月中有几天 (1)仅在肺部感染时 (0)没有
5．在过去4周内，我曾出现过几次严重的或极不舒服的呼吸困难：
(4)超过3次 (3) 3次发作 (2) 2次发作 (1) 1次发作 (0)没有发作
6. 最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间（若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题）？
(3)一周或更多 (2)3天或更多 (1)l到两天 (0)l天不到
7．在过去4周内，平均每周有几天呼吸是正常的(没有呼吸困难则直接进入第8题)：
(4)没有一天正常 (3)l到2天正常 (2)3到4天正常 (1)几乎每天都正常 (0)每一天都正常
8．如果有喘息，是否在清晨起来时加重? (1)是 (0)否
第二部分
(一)
1．您如何描述您目前的呼吸困难?
(3)呼吸困难严重影响了我的全部生活 (2)呼吸困难影响了我的全部生活
(1)呼吸困难影响了我的部分生活 (0)呼吸困难没有影响我的生活
2．如果你曾经有过工作，请从中选择一项：
(2)我的呼吸问题使我完全中止工作 (1)我的呼吸问题影响我的工作或使我改变工作
(0)我的呼吸问题不影响我的工作
(二)下面问题是关于这些天来那些活动经常让您觉得喘不过气来：
对于每一个问题根据您的实际情况，选择“是”或“否”
1．静坐或静躺 (1)是 (0)否
2．洗漱或穿衣 (1)是 (0)否
3．在室内走动 (1)是 (0)否
4．在户外平台上走动 (1)是 (0)否
5．上一层楼 (1)是 (0)否
6．爬坡 (1)是 (0)否
7．运动性体育活动或运动性游戏 (1)是 (0)否
(三)下面问题是关于这些天来您的咳嗽及气喘问题，
对于每一个问题根据您的实际情况，选择“是”或“否”
1．咳嗽使我感到痛苦 (1)是 (0)否
2．咳嗽时我感到疲倦 (1)是 (0)否
3．谈话时，我会感到喘不过气来 (1)是 (0)否
4．弯腰时，我觉得喘不过气来 (1)是 (0)否
5．咳嗽或呼吸困难影响我的睡眠 (1)是 (0)否
6．我经常疲惫不堪 (1)是 (0)否
(四)下面问题是关于这些天来您的呼吸困难可能对您的其他方而的影响
对于每一个问题根据您的实际情况，选择“是”或“否”
1．咳嗽或呼吸困难使我心情不愉快 (1)是 (0)否
2．我的呼吸问题让我的家人担心 (1)是 (0)否
3．当喘不过气来时，我感到害怕或惊恐 (1)是 (0)否
4．我觉得我的呼吸问题很严重 (1)是 (0)否
5．我觉得我的呼吸问题不能好转 (1)是 (0)否
6．我的呼吸问题使我变得虚弱、活动不便 (1)是 (0)否
7．体育运动对我来说是不安全的 (1)是 (0)否
8．做任何事情都很吃力 (1)是 (0)否
(五)下列问题是关于您的治疗问题，若没有经过治疗请跳过这些问题直接回答第六大题。对于每一个问题，请根据您的实际情况，选择“是”或“否”
1．治疗对我来说没有多大帮助 (1)是 (0)否
2．在他人面前用药让我感到难堪 (1)是 (0)否
3．治疗引起了不良的药物副作用 (1)是 (0)否
4．治疗对我的生活干扰很大 (1)是 (0)否
(六)下列问题是关于您的呼吸困难可能如何影响您的活动，对于每一个问题，请根据您的实际情况，选择“是”或“否”
1．我洗脸刷牙或穿衣时，感到费力 (1)是 (0)否
2．我不能洗澡或淋浴，或需要花很长的时间 (1)是 (0)否
3．我走得比别人慢，或常常停下来休息 (1)是 (0)否
4．我做家务事非常慢，或常常停下来休息 (1)是 (0)否
5．上一层楼时，我得慢慢走或停下来休息 (1)是 (0)否
6．如果赶时间或快走，我不得不停下来休息或放慢速度 (1)是 (0)否
7．呼吸困难使我在进行诸如上坡、提东西上楼、在花园中除草、跳舞、练气功或做操等活动时感到困难 (1)是 (0)否
8．呼吸问题使我在进行诸如搬运重物、在花园中挖土、铲雪、慢跑或快走(8公里/时)、舞剑或游泳时感到困雉 (1)是 (0)否
9．呼吸问题使我在进行诸如重体力活、跑步、骑自行车、快速游泳、进行剧烈的体育运动时感到困难 (1)是 (0)否
(七)下列问题是您的呼吸问题如何影响您的日常生活，对于每一个问题，请根据您的实际情况，选择“是”或“否”
1．我不能进行体育活动或运动性活动 (1)是 (0)否
2．我不能外出娱乐或消遣 (1)是 (0)否
3．我不能外出购物 (1)是 (0)否
4．我不能做家务 (1)是 (0)否
5．我不能走得离床或椅子太远 (1)是 (0)否
以下是一些由于您的呼吸问题无法进行的其他活动项目，(您不必选择是或否，他们只是提示您的气喘对您的影响)
1．散步
2．在家干活
3．性生活
4．上商场、菜市场或进行娱乐活动
5．在天气不好时外出或进入有烟味的房间
6．探亲访友或与孩子玩耍
7．其他重要活动——
现在请您选择一项最能反映的呼吸问题对您的影响的选项
现在，请选择一项最能反映您的呼吸问题对您的影响的选项并打 “√”：
(0)不影响我想做的任何事情 (1)影响我想做的1~2件事情
(2)影响我做的大多数事情 (4)影响所有我想做的事

附件四： 领悟社会支持量表（PSSS）
填表说明：该问卷用以测试您的社会支持程度。以下12个句子，每一个句子后面各有7个答案。请你根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。例如，选择① 表示您极不同意，即说明您的实际情况与这一句子极不相符；选择 ⑦表示您极同意，即说明你的实际情况与这一句子极相符；选择 表示中间状态。余类推。
1．在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
①极不同意 ②很不同意 ③稍不同意 ④中立 ⑤稍同意 ⑥很同意 ⑦极同意
2．我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
①极不同意 ②很不同意 ③稍不同意 ④中立 ⑤稍同意 ⑥很同意 ⑦极同意
3．我的家庭能够切实具体地给我帮助
①极不同意 ②很不同意 ③稍不同意 ④中立 ⑤稍同意 ⑥很同意 ⑦极同意
4．在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
①极不同意 ②很不同意 ③稍不同意 ④中立 ⑤稍同意 ⑥很同意 ⑦极同意
5．当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
①极不同意 ②很不同意 ③稍不同意 ④中立 ⑤稍同意 ⑥很同意 ⑦极同意
6．我的朋友们能真正的帮助我
①极不同意 ②很不同意 ③稍不同意 ④中立 ⑤稍同意 ⑥很同意 ⑦极同意
7．在发生困难时我可以依靠我的朋友们
①极不同意 ②很不同意 ③稍不同意 ④中立 ⑤稍同意 ⑥很同意 ⑦极同意
8．我能与自己的家庭谈论我的难题
①极不同意 ②很不同意 ③稍不同意 ④中立 ⑤稍同意 ⑥很同意 ⑦极同意
9．我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
①极不同意 ②很不同意 ③稍不同意 ④中立 ⑤稍同意 ⑥很同意 ⑦极同意
10．在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
①极不同意 ②很不同意 ③稍不同意 ④中立 ⑤稍同意 ⑥很同意 ⑦极同意
11．我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
①极不同意 ②很不同意 ③稍不同意 ④中立 ⑤稍同意 ⑥很同意 ⑦极同意
12．我能与朋友们讨论自己的难题
① 极不同意 ②很不同意 ③稍不同意 ④中立 ⑤稍同意 ⑥很同意 ⑦极同意

调查员：_________ 调查时间：_________ 调查地点：________