研究生入学体检表.doc

体 格 检 查 表

报考院校：西安电子科技大学 报考专业：
姓 名

性 别

民 族

职 业

半身免冠一寸照片（加盖体检医院骑缝章）
出生日期
年 月 日
婚 否

籍 贯
省
工作单位

既往病史

（以上由考生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右 矫正度数
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左 矫正度数
其 他
眼 病

色 觉
检 查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右 公尺
耳疾

左 公尺
鼻
嗅觉

鼻 及 鼻
窦 疾 病

颜面部

咽 喉

口腔
唇

门 齿

其他

外
科
身长
公分
体 重
公斤
皮 肤

医师意见
（签字）
淋巴

甲状腺

脊 柱

四肢

关节

平跖足

其他

说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重病情，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

内

科
血 压
毫米
汞柱
心 率
（次/分）

医师意见
（签字）
发 育 及
营养状况

神 经 及
精 神

肺 及
呼 吸 道

心 脏 及
血 管

腹 部
器 官
肝

脾

其 他

化验检查
（要附化验单据）
血

肝 功

尿

胸部放射线
检查

医师签字
其他检查

口 吃

外 貌
异 常

体检结论
负责医师签字 （盖章）
体检医院意见
体检医院 年 月 日（盖章）
复审意见
复审单位签字 （盖章）
备注

注：此页请打印于第一页背面。

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）