浙江大学体检表.doc

浙 江 大 学
毕 业 生 体 格 检 查 表
校区 院系　　　　　　　　　　　　　
学号 　　　　 　 　 专业及班级　　　　　　 　

姓名
性别
民族
照

片
联系电话
文化程度
婚否
出生年月　　　　　　年　　　　月　　　　日
家庭住址　　　　　　省（市）　　　　　市（县）
预防接种：　　　乙肝疫苗：　有　　无　　麻疹疫苗：有　　无
既　往　史
以 上 由 学 生 本 人 如 实 填 写
五

官

科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右

医生签名
左
左
色觉检查彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
其他眼病
耳
听力
右　　 米
耳

疾
右

医生签名
左　　 米
左
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦疾病
其他

形态
身 高　 　(cm)
　　　　签名
体 重 (kg)
签名

内

科
血压 mmHg
心率 （次/分）
签名
发育及营养

医生签名
神经及精神

呼吸系统

心血管系统

腹部脏器
肝
脾
外

科
淋巴结
甲状腺
皮肤

医生签名
四肢
关节
脊柱
其他
胸透

签名
其他检查

体检结论 负责医生签名（盖章）
体检医院意见 体检医院（盖章）
复审意见 （签字盖章）
备注

体检结束后请将表格交回学院存档

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）