新农业机械事故处理文书表格.doc

附件1：
装————————————————————订————————————————————线
年 第 号

农机事故案卷

事故类别

肇 事 人

肇事机械

肇事时间

肇事地点

伤亡人数

经 办 人

备案单位

立卷时间

中华人民共和国农业部制
附件2：
卷内目录

序号
名 称
日期
页 号
备 注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

附件3：
农机事故案件登记表
第 号
案 由

案件来源

接报时间

接报方式

农机名称

型号

号牌

报案人
姓名（名称）

性别

报案（联系）电话

住址
（或单位）

附 注

接报记录：

受案人意见

签 名： 年 月 日

领导批示
意见

签 名： 年 月 日
附件4：
农机事故认定书（简易程序）
第 号
事故时间： 年 月 日 时 分 事故地点：
当事人姓名
联系方式
驾驶证号
农机名称及号牌

农
机
事
故
事
实

当事人：
责
任
及
调
解
结
果

当事人： （专用章）

事故解决人员： 年 月 日
注：有下列情形之一或者调解未达成协议及调解生效后当事人不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼：
1.当事人对农机事故认定有异议的；
2.当事人拒绝在事故认定书上署名的；
3.当事人不批准由农机事故解决人员调解的。

附件5：
农机事故不予备案（调解）告知书
第 号

:

对你（单位）提出的

一案，经本机关审查认为：

。

根据《农业机械事故解决办法》第 条 的规定，决定不予备案（调解）。

特此告知。

（专用章）

年 月 日

附件6:
移送（交）案件告知书
第 号
：
本机关接到报案/受理的 一案，经核查，不属于农机事故/不属于本机关管辖范围/涉嫌犯罪，根据有关规定，现将该案件移送（交）你机关解决。随函附送以下材料和物品，请查收。
1.现场勘查笔录
2.询问笔录
3.扣押物品、清单

（移送单位印章）
年 月 日

移送（交）案件告知书（回执）

：
你机关移送（交）的 一案的以下材料和物品，已收到：
1.现场勘查笔录
2.询问笔录
3.扣押物品、清单

（案件接受单位印章）
年 月 日
附件7：
农机事故备案登记表
×农机立字[20××]第××××××号
事故时间
年 月 日 时 分
事故地点

农机名称

型号

号牌

报案内容

初步调查内容

办案人意见

事故解决人员： 年 月 日
领导批示意见

署名： 年 月 日
附件8：
农机事故现场勘查笔录

事故时间
年 月 日 时 分
天气:
事故地点

农机名称

型号

号牌

勘查时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
勘查人员单位：
勘查人员姓名：

现场勘查人员: 记录人：
当事人或见证人:
备注：
第 页 共 页

农机事故现场勘查笔录（续页）

现场勘查人员: 记录人：
当事人或见证人:
备注：
第 页 共 页
附件9：
农机事故现场图
农机事故名称：
事故时间
年 月 日 时 分
绘图时间
年 月 日 时 分
事故地点

天气

北

说明：

勘查人员： 绘图人员：

当事人或见证人：

附件10：
农机事故勘查照片
事故时间： 年 月 日 时 分
天气：
地点：
摄影人员：
摄影时间： 年 月 日 时 分

附件11：
于 年 月 日收到
农机事故解决人员：
农机事故当事人陈述材料
姓名： 性别： 民族： 出生日期：
身份证号码： 籍贯： 文化限度：
农机名称/机型： / 登记日期： 号牌号码：
驾驶证名称/号码： / 领证日期： 保险凭证号：
户籍所在地：
现住址：
联系方式：
经我自行请求（应农机事故解决人员的规定），现将农机事故通过陈述如下：

当事人：

年 月 日
附件12：
询 问 笔 录
第 次询问
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点：
询问人： 工作单位：
记录人： 工作单位：
被询问人姓名： 曾用名： 性别：
民 族： 出生日期： 文化限度：
户籍所在地：
现住址：
被询问人身份证件名称及号码：
联系方式：
问：我们是 省 县农机安全监理机构的事故解决人员（出示证件），现对你进行询问。对我们的提问，你有如实回答的义务和陈述、申辩的权利；与本案无关的问题，有权拒绝回答，有规定我们办案人员和负责人回避的权利，对以上告知你听清楚了吗？
答：
问：你提出回避申请吗？
答：
问：我们对你作的本次笔录，是否规定保密？
答：

被询问人：
年 月 日
第 页 共 页
询问笔录（续页）

询问人： 被询问人：
记录人： 年 月 日
第 页 共 页
附件13：
农机事故视听材料目录
序号
内容摘要
录音、录像承办人及制作时间

附件14：
扣押决定书
×农机扣字[20××]第××××××号
当事人

联系方式

地　址

鉴于当事人肇事后企图逃逸\拒不断止存在重大事故隐患农业机械的作业或者转移，依据《农业机械安全监督管理条例》第四十一条，本机关决定对当事人驾驶(所有)的 　　　　　及 进行扣押,扣押期限为 　　　　日。
当事人对本决定不服的,可以自收到本决定之日起60日内，向 局（委员会）或 人民政府申请行政复议，或者自收到本决定之日起3个月内，向 人民法院提起行政诉讼。

事故解决人员：
当事人署名或盖章：

（农业机械化主管部门印章）
年 月 日
注：1.决定书中应注明扣押物品数量。
2.此决定一式二份（存档、当事人各一份）。
附件15：
扣押物品清单

扣押时间： 年 月 日 时 分
扣押地点：
编号
物品名称
数量
规格
领取人署名
领取时间
备 注

当事人： 事故解决人员:

注：此清单一式二份（存档、当事人各一份）。

附件16：
证据登记保存清单

当事人： 　 时　间： 　
地　点： 　　　　　　　　　　　　　　　　　
因你（单位）涉嫌 一案，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款，本机关需要对你（单位）的下列物品先行登记保存：
序号
物品名称
数量
规格
领取人署名
领取时间
备 注

事故解决人员：

当事人署名或盖章：

（印章）
年 月 日

注：此清单由农机安全监理机构按上述格式制作，一式两份（存档、收件人各一份）。
附件17：
农机事故抢救费支付（垫付）告知书
第 号

：
农业机械驾驶操作人 驾驶操作的
，在 发生农机事故。根据有关规定，请你单位在接到本告知后为受伤人员 向 医院支付（垫付） 费用。收据由你单位暂存。
特此告知。

（印章）
年 月 日

农机事故解决人员：

电话或通讯地址：

附件18：
检查、鉴定委托书

被委托单位

联系人

联系电话

委托内容：

（印章）

年 月 日

附件19：

领导批示

农机事故调查报告书

事故解决人员：
年 月 日

注:本文书不局限于一页。

附件20：
农机事故认定书
×农机认字[20××]第××××××号
农机事故发生时间： 天气：
农机事故发生地点：
当事人、事故机械、事故现场等基本情况：

农机事故发生通过：
农机事故证据及事故形成因素分析：

当事人导致农机事故的过错及责任或者意外因素：

事故解决人员： （专用章）

年 月 日
当事人对农机事故认定有异议的，可以自农机事故认定书送达之日起3个工作日内，向上一级农机安全监理机构提出书面复核申请。复核申请应当载明复核请求及其理由和重要证据。对农机事故损害补偿的争议，当事人可以请求农机安全监理机构调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。各方当事人一致请求农机安全监理机构调解的，应当在收到农机事故认定书或者上一级农机安全监理机构维持原农机事故认定的复核结论之日起10个工作日内向农机安全监理机构共同提出书面调解申请。
附件21：
农机事故认定复核受理告知书
×农机受字[20××]第××××××号

:

因当事人

对

农机事故一案，提出农机事故认定复核申请，根据《农业机械事故解决办法》

第三十四条规定，决定予以受理。自即日起三十日内对该案作出复核结论。复

核审查期间，任何一方当事人就该事故向人民法院提起诉讼并经人民法院受理

或案件已进入刑事诉讼程序的，复核终止。

特此告知。

（印章）

年 月 日

注：一式多份,交各方当事人各一份,一份附卷。

附件22：
农机事故认定复核不予受理告知书
×农机受字[20××]第××××××号

:

对你（单位）提出复核申请的

农机事故一案，经本机关审查认为：

。根据《农业机械事故解决办法》第三十四条规定，决

定不予受理。

特此告知。

（印章）

年 月 日

注：一式多份,交申请人各一份,一份附卷。

附件23：
农机事故认定复核结论
×农机复字[20××]第××××××号
复核申请人基本情况：

申请的基本领实、理由：

经本机关复核认为：

（印章）

年 月 日

注：一式多份,交各方当事人各一份,一份附卷。

附件24：
委 托 书
委托人：
姓名： 性别： 年龄： 身份证号：
住址： 联系方式：
受委托人：
姓名： 性别： 年龄： 身份证号：
住址： 联系方式：
姓名： 性别： 年龄： 身份证号：
住址： 联系方式：

现委托上述受委托人代表我方参与 农机事故一案解决工作。
代理人： 代理事项及权限为：

代理人： 代理事项及权限为：

委托人： 受委托人：

年 月 日
附件25:
农机事故损害补偿调解申请书

：
当事人姓名： 性别： 年龄： 身份证号：
农业机械名称： 型号： 号牌号码：
现住址： 联系电话：
当事人姓名： 性别： 年龄： 身份证号：
农业机械名称： 型号： 号牌号码：
现住址： 联系电话：

我们于 年 月 日 时在
发生农机事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求农机安全监理机构对事故损害补偿进行调解。
请求事项：

申请人：

年 月 日
附件26:
农机事故损害补偿调解告知书
第 号

:

你们申请调解的
农机事故损害补偿纠纷，本机决定予以调解。请你们于 年 月 日 时到 参与调解。
无合法理由未参与调解的，本机关将终结调解。
特此告知。

（专用章）

年 月 日

附件27：
农机事故损害补偿调解记录

开始时间： 年 月 日 时 分
结束时间： 年 月 日 时 分
调解地点：
农机安全监理机构调解人员：
（1）当事人（或代理人）：姓名： 性别： 年龄：
身份证号： 联系方式：
现住址或单位：
（2）当事人（或代理人）：姓名： 性别： 年龄：
身份证号： 联系方式：
现住址或单位：
（3）当事人（或代理人）：姓名： 性别： 年龄：
身份证号： 联系方式：
现住址或单位：
各方意见、调解过程及调解结果：

（本文书可续页）
附件28：
农机事故损害补偿调解书

事故时间
年 月 日 时
事故地点

农机名称

型号

号牌

当事人姓名
性别
年龄
住址或单位

一、农机事故事实及责任情况详见事故认定书
二、经调解，双方达成如下协议：

经农机安全监理机构主持调解达成协议，各方签字生效后，任何一方不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。
当事人或代理人：

主持调解人员：

（专用章）
年 月 日

附件29：
农机事故损害补偿调解终结