3多囊卵巢综合征医学PPT课件.ppt

多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 引引 言言 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种生殖功能障碍是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合症与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合症,持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是育龄期妇女月经紊乱最是其重要特征，是育龄期妇女月经紊乱最常见的原因，也是引起不排卵常见的原因，也是引起不排卵 性不孕的主要原因。性不孕的主要原因。本病首先于本病首先于1935年由年由Stein-Leven thal提出一组表现为闭经、肥胖、多毛、提出一组表现为闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征，不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征，称之为称之为Stein-Leventhal综合征。从综合征。从60年年代改称之为代改称之为PCOS。PCOS集合了一组多样的，多系统集合了一组多样的，多系统的慢性内分泌紊乱，如月经不规律、多的慢性内分泌紊乱，如月经不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种表现，囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕种表现，囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等，多数病人只突出表现其中几种，是等，多数病人只突出表现其中几种，是目前没有统一诊断标准的主要原因。目前没有统一诊断标准的主要原因。v 遗传学说遗传学说 PCOS呈家族群居现象呈家族群居现象,家系分析得出家系分析得出 以常染色体显性和以常染色体显性和X连锁显性等不同遗连锁显性等不同遗 传方式的结论传方式的结论v 非遗传学说非遗传学说 宫内环境影响成年个体内分泌状态；宫内环境影响成年个体内分泌状态；青春期患有贪食的女性常发生青春期患有贪食的女性常发生PCOS；PCOS的单卵双胎的同胞不一定患病的单卵双胎的同胞不一定患病 一一、病因、病因（一一）促促性性腺腺激激素素分分泌泌异异常常LH/FSH比值增大比值增大 LH/FSH23，目目前前认认为为是是PCOS病病人人下下丘丘脑脑GnRH脉脉冲冲发发生生器器对对雌雌、孕孕激激素反馈不敏感所致素反馈不敏感所致 二、发病机理二、发病机理 过去一直是过去一直是LH过多引起过多引起 最近体内外实验表明，是最近体内外实验表明，是PCOS病人卵病人卵 泡膜细胞的泡膜细胞的P450c17酶活性异常增高酶活性异常增高 PCOS病人的颗粒细胞体外实验也同样病人的颗粒细胞体外实验也同样 显示分泌亢进显示分泌亢进（二）雄激素生物合成途径缺陷（二）雄激素生物合成途径缺陷雄激素过多、雌酮过多雄激素过多、雌酮过多 PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于妇女体内的胰岛素抵抗源于受体受体 后信号传导途径缺陷。后信号传导途径缺陷。发生机制不清楚发生机制不清楚 Dunaif 等研究体外培养等研究体外培养PCOS妇女皮肤妇女皮肤 成纤维细胞，发现成纤维细胞，发现50%的病人成纤维细的病人成纤维细 胞存在胞存在胰岛素受体自我磷酸化缺陷胰岛素受体自我磷酸化缺陷（三）胰岛素信号转导途径缺陷（三）胰岛素信号转导途径缺陷-胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素抵抗与高胰岛素血症三、病理三、病理卵巢变化卵巢变化-可见卵巢增大，包膜增厚，表可见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，但无排卵征象（排卵孔、显露多个卵泡，但无排卵征象（排卵孔、血体或黄体）。切面见卵巢白膜均匀增厚，血体或黄体）。切面见卵巢白膜均匀增厚，可见大小不等的囊性卵泡，直径小于可见大小不等的囊性卵泡，直径小于1cm，镜下见多个不成熟阶段呈囊性扩张的卵，镜下见多个不成熟阶段呈囊性扩张的卵泡及闭锁卵泡，无排卵。泡及闭锁卵泡，无排卵。子宫内膜变化子宫内膜变化子宫内膜单纯增生、复杂子宫内膜单纯增生、复杂增生、不典型增生，甚至有癌变的趋向。增生、不典型增生，甚至有癌变的趋向。较多样化较多样化 典型表现为卵巢多囊性改变、高雄典型表现为卵巢多囊性改变、高雄 激素血症和激素血症和LH/FSH比值增高比值增高 还可不同程度地表现月经异常如稀还可不同程度地表现月经异常如稀 发、量少、闭经、功血；不孕、多发、量少、闭经、功血；不孕、多 毛、痤疮、油性皮肤、肥胖及脱发毛、痤疮、油性皮肤、肥胖及脱发四、临床表现四、临床表现五、辅助检查五、辅助检查根据病史及临床表现疑似PCOS者，可行下列检查：基础体温测定 表现为单相。B型超声检查 子宫可小于正常3）诊断性刮宫-于月经前数日或月经来潮6小时内行诊断性刮宫，年龄35岁的患者应常规行诊断性刮宫，以早期发现子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌。腹腔镜检查-可见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，但无排卵征象。激素测定血清FSH值正常或偏低而LH值升高，LH/FSH23。血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度增高，睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍。脱氢表雄酮和脱氢表雄酮硫酸盐浓度正常或轻度升高。尿17-酮皮质类固醇正常或轻度升高，正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。17-羟皮质类固醇反映皮质醇的水平。血清雌激素测定为正常值或稍高，其水平恒定，无周期性变化，ElE21。其他检查 肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTF）、空腹胰岛素水平（正常20gmL）及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度（正常23或或T高；和或高；和或A高。高。E2水平相当于中卵泡期水平水平相当于中卵泡期水平（三）（三）B型超声可见卵巢体积增大，包膜回型超声可见卵巢体积增大，包膜回 声增强，卵巢四周或散在多个囊性卵声增强，卵巢四周或散在多个囊性卵 泡，泡，10个，其直径个，其直径2-8mm,间质回间质回 声增强声增强 从严格诊断标准，应具备以上三项异常从严格诊断标准，应具备以上三项异常 五、诊断五、诊断六、鉴别诊断六、鉴别诊断 卵泡膜细胞增殖症肾上腺皮质增生或肿瘤 当血清脱氢表雄酮硫酸盐18.2mol/L时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤鉴别。肾上腺皮质增生患者对ACTH兴奋试验反应亢进，作过夜地塞米松抑制试验时抑制率0.70；肾上腺皮质肿瘤患者则对这两项试验反应均不明显。卵巢男性化肿瘤、睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残迹肿瘤均可产生大量雄激素。男性化肿瘤多为单侧性、实性，进行性增大明显，可作B超、CT或MRI定位。七、治疗七、治疗一般治疗 加强锻炼和饮食控制。体重下降10kg可减少胰岛素水平40，减少睾酮水平3.5；并有可能恢复排卵。药物治疗调节月经周期口服避孕药和孕激素后半周期疗法 降低血雄激素水平-糖皮质激素，地塞米松。醋酸环内孕酮（CPA）达英-35，共36个月。螺内酯 改善胰岛素抵抗二甲双呱（三（三)促排卵药物的应用促排卵药物的应用 1克罗米酚克罗米酚 2 HMG 3纯纯FSH制剂的应用制剂的应用 4促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a）抑制抑制LH峰，避免细胞过早黄素化，峰，避免细胞过早黄素化，与与HMG合用，促使卵泡发育，改合用，促使卵泡发育，改 善卵细胞质量，提高妊娠率善卵细胞质量，提高妊娠率 5.体外受精、胚胎移植体外受精、胚胎移植(四四)手术治疗手术治疗 1.卵卵 巢巢 楔楔 形形 切切 除除 术术（ovarian wedge resection,WR）1956年年Stein报报道道，取取得得了很好效果，但可引起盆腔粘连。了很好效果，但可引起盆腔粘连。2.腹腔镜手术腹腔镜手术 1967年年Palmen和和Brux首首先报道。现多采用激光将看到的卵泡给先报道。现多采用激光将看到的卵泡给以气化和引流。以气化和引流。治疗治疗PCOS的新途径的新途径改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂metformin胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症 改变类固醇激素代谢改变类固醇激素代谢多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征痤疮、多毛、高雄激素血症、不孕痤疮、多毛、高雄激素血症、不孕治疗治疗PCOS的新途径的新途径常规目标治常规目标治疗疗PCOS新的目标治疗新的目标治疗PCOS改变脂蛋白和胆固醇代谢增加脂肪储存Metformin 美迪康美迪康双胍类降糖药，降低血糖浓度，改善周双胍类降糖药，降低血糖浓度，改善周围组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素围组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗抵抗近几年用于近几年用于PCOS高胰岛素血症的治疗高胰岛素血症的治疗 改善改善PCOS患者胰岛素敏感性患者胰岛素敏感性,降低胰岛素浓降低胰岛素浓度度,促进排卵促进排卵,改善高雄激素血症改善高雄激素血症,调节月经周调节月经周期，降低糖尿病和心血管疾病的发生期，降低糖尿病和心血管疾病的发生,改善改善PCOS患者异常的脂代谢患者异常的脂代谢 一般剂量为一般剂量为1500 mg/日。日。低剂量逐渐增量法低剂量逐渐增量法(减轻副作用减轻副作用):500mg，Qd，3-4天天 500mg，Bid，3-4天天 500mg，Tid，3-4天天 1000 mg，Bid。用餐时服。用餐时服 美迪康缓释片美迪康缓释片 500mg/片片,全天的剂量在晚全天的剂量在晚 饭时用饭时用,最初最初500mg/日日,最大剂量最大剂量2000mg/日日剂剂 量量PCOS患者的随访患者的随访 PCOS与与“代谢综合征代谢综合征 高血脂症、高血脂症、高血压、高血压、II型糖尿病、型糖尿病、心肌梗死（发生率为正常妇女的心肌梗死（发生率为正常妇女的7.4倍）倍）妊娠期糖尿病、妊高征妊娠期糖尿病、妊高征 一些恶性病变，如子宫内膜癌等一些恶性病变，如子宫内膜癌等 大部分大部分PCOS患者应作糖耐量试验，间患者应作糖耐量试验，间隔隔5年重复一次。空腹血脂年重复一次。空腹血脂23年一次年一次PCOS患者的父母应做糖耐量患者的父母应做糖耐量如父母有糖尿病，患者同胞应做糖耐量如父母有糖尿病，患者同胞应做糖耐量妊娠患者妊娠患者:孕早期应做糖耐量孕早期应做糖耐量;2628周周重复一次重复一次监测监测应劝告病人，注意饮食调控，锻炼应劝告病人，注意饮食调控，锻炼 感谢感谢