二维超声斑点追踪成像技术评价冠心病患者冠脉旁路移植术后心肌功能的临床价值.pdf

临床医学论著基金项目：山东省医药卫生科技发展计划（）通信作者：王玉玖，：；卞斐，：二维超声斑点追踪成像技术评价冠心病患者冠脉旁路移植术后心肌功能的临床价值沈嘉祺王玉玖卞 斐丁立群王傲邹明锐刘宝辉滨州医学院第一临床医学院山东 滨州 ；滨州医学院附属医院心外科山东 滨州 【摘要】目的探讨二维超声斑点追踪成像技术定量评价冠状动脉旁路移植术（）患者术前、术后心肌功能的临床价值。方法将拟行 的冠状动脉粥样硬化性心脏病（）患者 例作为研究人群分为两组，岁以上为老年组 例，岁以下为中年组 例。同时，随机选择 例门诊健康体检者作为对照组。全部患者分别于术前 周及术后 、月行常规超声心动图检查，然后应用二维斑点追踪技术进行分析，通过检测心脏左心室室壁各节段的纵向应变值分析超声心动图一般参数和心肌应变测量值，以比较各组患者心脏左心室局部及整体心肌收缩功能相关指标的变化。结果对照组与两亚组术前基线资料、超声心动图常规参数差异均无统计学意义。与对照组比较，患者 术前及术后心脏运动纵向应变值比较均有差异显著（）。在 各组患者中，与术前比较，患者术后 月心脏运动纵向应变值均差异不显著；患者术后、月心脏运动纵向应变值均显著增高（）。仅老年组术后月心脏运动纵向应变值与术后 月比较显著增高（）。结论 斑点追踪技术可以定量评价 患者 治疗前后心肌收缩功能，辅助评价治疗效果及预后。【关键词】冠状动脉旁路移植术；冠心病；超声心动图；斑点追踪技术【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】（）：，；，【】（）（）（），（）（）（滨州医学院学报 年 月第 卷第 期 ，），【】；冠状动脉粥样硬化性心脏病（，）是指冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞和狭窄，造成心肌间歇性或持续性缺血、缺氧，导致心肌坏死的心脏疾病，常被称为冠心病。经过不断地进展，最终会演化为心源性猝死，严重威胁患者生命健康。冠状动脉旁路移植术（，）可以实现心肌血运重建，改善患者的灌注效率，平衡心肌组织的血氧供应 。二维斑点追踪技术不同于传统超声技术，具有其独特的优势，能定量分析心肌运动的速度、位移等参数 ，从而更全面详尽地反映心肌功能。本研究旨在应用二维斑点追踪技术评估 患者 术中血运重建及术后冠状动脉再血管化后心肌收缩功能恢复情况。资料与方法 一般资料选取我院 年 月拟行 的 患者 例作为研究对象，其中男性 例，女性 例。纳入标准：确诊为冠心病，冠脉至少狭窄 ，并成功施行 治疗；所有患者均知情同意，愿意参加并配合检查。排除标准：曾做过心脏手术，伴除冠心病外的其他心脏疾病，伴 等各类传染病，全身炎性疾病的存在，胶原组织疾病的存在，转移性疾病的存在和（或）接受免疫抑制治疗及半年内曾发生脑血管意外等。本研究已通过我院医学伦理委员会审核（批准文号为 ），患者均签署知情同意书。同时选取我院门诊健康体检者 例作为对照组，其中男性 例，女性例，体检显示身体健康，并签署知情同意书。研究方法 分组将行 患者按照年龄分为两个亚组。其中，中年组 例的年龄为 岁，平均为（）岁，老年组 例的年龄 岁，平均为（）岁。健康人群 例为对照组，年龄为 岁，平均为（）岁。所有患者术前接受冠脉造影检查，术前 周和术后 、月分别进行超声心动图检查及二维斑点追踪技术分析。选取其中 例 患者中、老年组各 例术后即刻使用经食道超声心动图行常规超声心动图检查及二维斑点追踪技术分析。仪器采用 超声诊断仪，配有 探头以及 工作站行斑点追踪分析。由具备 年工作经验的影像学专业医生操作。采集方法受检查者左侧卧位，记录心电图，保持呼吸平稳，先采集常规超声心动图参数，包括左心室舒张末期内径（，）、每搏输出量（，）和左心室射血分数（，）等，然后采集储存包含有心尖四腔心、心尖三腔心、心尖两腔心切面的二维动态数据，需 个连续的心动周期，帧频为 帧 。将原始 格式的图像拷贝至 工作站。图像分析 工作站脱机分析，沿二尖瓣瓣环及心尖部手动描绘心内膜缘，取合适的心肌厚度，完整地包绕左心室壁，追踪满意后系统分析获得左心室各个节段纵向应变（，）、收缩期应变峰值，并求平均值。统计学方法采用 软件进行分析。本研究属于重复测量资料，所有变量满足正态分布，以（珋 ）表示，对符合正态分布和方差齐性的定量资料两组间比较采用独立样本 检验，同组不同时段的比较采用配对 检验，多组间定量资料比较采用单因素方差分析。为差异有统计学意义。结果 一般资料的比较不同受试者收缩压、舒张压、血糖、血脂、身体质量指数（，）之间的差异均无统计学意义，具有可比性，见表。表 三组 术前基线资料的比较（珋 ）组别例数收缩压 舒张压 空腹血糖（）总胆固醇（）甘油三酯（）低密度脂蛋白（）高密度脂蛋白（）对照组 中年组 老年组 滨州医学院学报 年 月第 卷第 期 ，常规超声心动图结果的比较不同受试者 、及 参数之间的差异均无统计学意义，术前、术后 、及 参数之间的差异也均无统计学意义，见表 。中、老年组不同时段 结果的比较与对照组比较，中年组、老年组 术前及术后心脏运动纵向应变值比较，差异有统计学意义（）。与 术前比较，中年组、老年组患者术后 月心脏运动纵向应变值均差异不显著，患者术后 、月心脏运动纵向应变值均显著增高（）。与术后 月比较，老年组术后 月心脏运动纵向应变值显著增高（），见表 。表 三组 术前后 、及 水平的比较（珋 ）分组时间节点 对照组 中年组术前 术后 个月 术后 个月 术后 个月 老年组术前 术后 个月 术后 个月 术后 个月 表 三组 术前后 的比较（珋 ）组别时间节点 对照组 中年组术前 术后 个月 术后 个月 术后 个月 老年组术前 术后 个月 术后 个月 术后 个月 注：与对照组比较，；与术前比较，；与术后 个月比较，。术后即刻采集纵向应变值的比较 例患者 后即刻采集 （）大于术前（），但差异无统计学意义。讨论 在全世界具有很高的发病率及致死率，是严重威胁人类健康的重大疾病。虽然经皮冠状动脉介入（，）可以用于治疗临床上大多数的冠脉狭窄，然而，当病情进展出现冠脉狭窄累及 支及以上的情况时，是目前采用的主流方案。自身具有独特优势，包括有效减少并发症的发生、提高患者术后远期生存率。对于累及广泛冠脉病变的患者而言，的优势尤为显著。虽然 较微创手术创伤更大，但随着医疗理念的不断进步和医疗技术的不断发展，针对不同患者实施个性化定制方案，使心肌再血管化效果更为显著，心肌收缩功能得到恢复，目前已成为更多 患者的选择 。该手术的疗效需要充分考虑左心室的受损情况，术前左心室心肌收缩功能在很大程度上决定了医生对麻醉和手术方案的设计与制定 。术后患者心肌功能恢复时间较长，因此，多时间节点无创鉴定心肌血运重建是否成功是至关重要的。多普勒超声心动图作为一种无创评价左心功能的方法被广泛运用于临床实践中，其中 型超声心动图是目前评价左心室心肌收缩功能最常用的手段之一。和室壁运动指数是评估左心室心肌整体收缩功能的重要指标，接受过 的患者常规通过心脏超声检查测定左心室心肌收缩功能，有助于预防和治疗术后左心室功能不全，为后续采取针对性治疗及配套护理措施提供依据。然而，受限于心脏超声医师的主观意识，其准确性和重复性受到严重影响，无法准确评估左心室局部的心肌异常。心肌运动并不是在单一方向上进行简单的收缩与舒张，它存在沿纵轴、径向轴和周向轴的缩短或增厚，还存在被动牵拉、旋转、扭转等复杂运动。心脏超声医师由于在超声心动图检查中对左心室心肌多种运动的观察能力有限。因此，很难识别节段性室壁运动异常，难以判断患者心肌微循环是否受损或左心室心肌收缩功能是否产生变化。斑点追踪技术作为一项前沿超声技术，操作简便，敏感度和可重复性高，且不依赖于角度，但尚未在临床工作中全面推广，研究前景广阔。建立二维斑点追踪技术用于观察复杂心脏运动的模式可以迅速定量测出各心肌节段的 ，准确读取心脏各方向的运动，正确评估心肌功能 。本研究中的常规超声心动图所测得的 、及 等参数在术前及术后无显著差异，究其原因：一方面，术前常规应用药物改善心功滨州医学院学报 年 月第 卷第 期 ，能，增加心肌储备能力；另一方面可能是 患者冠状动脉病变进展迟缓，随着时间的延长逐步发展为重度狭窄，而通过患者自身的神经 内分泌系统调节，缺血、缺氧心肌得以适应，并通过心肌肥厚代偿增加做功。因此，心肌收缩能力较病变前无明显差异。通过对 及 结果进行评估时，在正常区间 。中、老年组患者 较对照组有明显统计学差异，虽然 术后的 较术前有所改善，但是与对照组比较仍存在一定差距，且 在一定范围内和心肌的收缩功能呈正相关。心肌梗死患者的心肌 普遍比健康人低 。可以被用于判断发生心肌梗死的具体位置，且评估其心肌运动能力，进而预估心肌缺血程度及局部收缩功能，能更好地全面评价 患者及其 术后心功能情况 。中、老年组 术后 月，较术前无显著差异，术后 、月 较术前及术后 个月升高，与文献 一致。考虑 患者多为多支、累及范围广的病变，早期心肌灌注的完全恢复所需要的时间很长，同时，发生于 术中及术后的一些并发症会降低受累心肌的运动功能 。老年组术后 月 变化较术后 月差异显著，而中年组术后月 变化较术后 月差异无统计学意义。这说明，老年组心肌血运重建及心肌运动恢复时间迟于中年组。不仅老年患者的冠状动脉病变范围较中年患者广泛，而且冠脉钙化更为严重。付丽 、刘美丽 等研究均发现，老年患者 支病变比例明显高于中年患者，在 术后，虽然血管重建成功，但因为心肌的变形能力显著降低，会使得心肌的复苏过程变得更加缓慢。老年人心肌细胞往往比正常细胞体积大、数量少，血管顺应性和内皮功能的异常造成了凝血功能改变，这些都会使得老年患者预后不良 。老年人的心肌梗死区经过手术再次开通容易存在微血管阻塞也是一个不可忽视的因素，这在一定程度上阻碍梗死心肌再次恢复 。此外，本研究对其中 名患者 术后即刻采集应变值结果发现，与 术前比较，部分患者出现 不变甚至降低的情况。本研究推测，这是因为手术过程中有些患者发生了短暂的心肌缺血再灌注损伤，使得心肌细胞出现不同程度的缺氧和水肿。另一部分患者在术前 较其他患者更低的情况下，术中 有上升改变。这提示，重建的血管为缺血心肌建立了有效的侧支循环，从而使得心肌活动有所恢复。本研究存在一定的局限性。比如，二维斑点追踪研究样本偏小，随访时间仅 个月，患者远期的疗效情况尚未知，在后续的研究中将开展对 术后患者多时间节点斑点追踪数据采集工作。可在体外循环或非停跳下进行，针对病情较轻、旁路血管数量少、手术预估时间短的患者一般进行非停跳 ，而针对其他病情较重、旁路动脉数量多、手术预估时间长的患者，则需在体外循环辅助下行 。本研究未考虑术中体外循环对患者心肌功能产生的影响，在后续的研究中将分别观察在非停跳及体外循环下患者术后心肌再灌注情况是否存在差异 。本研究未涉及不同桥血管的选择，动脉桥较静脉桥具有远期通畅率高等优点，目前尚未探讨斑点追踪技术在不同桥血管选择的应用，后续研究将开展这类研究。斑点追踪技术主要依赖于描记心内膜，其需要较高的图像质量，图像质量的好坏影响跟踪斑点和心内膜边界的能力。然而，由于该技术依托的探头的扫查范围有限，如果患者有少量的心肌未被探头读取到，就会使得扫描结果不准确 。基于此，后续的研究将利用心肌声学造影技术联合斑点追踪技术对 术后患者心肌灌注及心肌力学改变做出更准确有效的评估 。综上所述，二维超声斑点追踪成像技术精准快捷，可重复性高，不受限于角度。它的应用使外科心脏手术前后评估心肌功能更加精准，为 术后心脏康复治疗精细化管理提供了更好的参考依据。超声技术的迅速发展使得超声成像的效果不断提升，而二维超声斑点追踪成像技术也将进一步扩大扫查范围，将极大地弥补自身的缺陷，从而能够实现精准评估心肌功能的目标，有利于外科医生制定出最适用于患者的个性化 方案。参考文献 ，：，（）：，（）：郑哲，顾大川，陈斯鹏 中国冠状动脉旁路移植术医疗质量控制工作报告 中国循环杂志，（）：，滨州医学院学报 年 月第 卷第 期 ，：，（）：，：（），（）：，（）：任卫东，刘爽，马春燕，等 斑点追踪成像评价急性心肌梗死及慢性缺血性心力衰竭患者左心室扭转 中国介入影像与治疗学，（）：，（）：殷哲煜，董晓秋，刘宏宇，等 斑点追踪技术评价冠状动脉搭桥术后心肌功能的临床价值研究 现代生物医学进展，（）：，（）：于蓝，王银荣，田永梅，等 三维斑点追踪成像技术评价急性前壁心肌梗死患者左心室收缩功能 中国医学影像学，（）：，（）：，（）：付丽，董茜，韩晓涛，等 不同年龄急性 段抬高型心肌梗死患者临床及冠状动脉病变特点 中国医药，（）：刘美丽，黄光华，李娜，等 不同年龄组女性急性 段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术疗效评价 临床军医杂志，（）：封赞祥，侯芳，刘宝辉，等 主动灌注与分流栓在猪急性心肌缺血模型中心肌保护作用比较 滨州医学院学报，（）：，（）：，：，（）：，（）：赵婉婉，段利科，姜沙沙，等 心肌声学造影评估存活心肌的临床价值 医学综述，（）：（收稿日期：）（本文责编：李林）（上接第 页），（），（）：，（）：，：，：，：，（）：，：，（）：，：，（）：（收稿日期：）（本文责编：李林）滨州医学院学报 年 月第 卷第 期 ，