2023年黑龙江省住院医师规范化培训顺延终止培训申请表.doc

黑龙江省住院医师规范化培训顺延、终止培训申请表 注：1、在变更类别后打“”；2、由各培训基地主管部门领导签字，并盖部门公章，邮寄至省住院医师规范化培训管理姓 名 身份证号 培训基地 培训专业 入培时间 已培训时长 变更类别 顺延培训 终止培训 顺延时长 变更 原因 申请人签字：年 月 日 委培 单位 意见 主管院长签字：（盖章）年 月 日 培训 基地 意见 负责人签字：（盖章）年 月 日 办公室；3、本表一式三份，培训基地、委培单位、省住院医师规范化培训管理办公室各留存一份。