河北医科大学第四院进修申请表.doc

医药卫生技术人员进修申请表

姓 名：
进修专业：
进修期限：
单位名称：
单位地址：
邮政编码：
联系电话：
填表时间：

河北医科大学第四医院

姓名

性别

年龄

籍贯

民族

文化程度

政治面目

技术职称

参加工作时间

现任职务

毕业学校及时间

所学专业及学制

执业医师资格证书编号

主要学历与经历
起止日期
工作单位名称
职称或职务

目前业务能力

外
语
水
平

进 和
修 要
的 求
目
的

选 位
送 意
单 见

盖 章
年 月 日
选送单位上级主管部门意见

盖 章
年 月 日
接 位
受 意
单 见

自
我
鉴
定
（进修结束填写）

年 月 日
科
室
鉴
定

科室领导签字： 年 月 日
医
院
鉴
定

（公章） 年 月 日
备
注

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）