呼吸机相关性肺炎的相关知识.pdf

-091 -健康小知识易会利 刘巧婷（西安市第八医院）通讯作者：魏明春（西安市第八医院）呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者在接受呼吸机辅助呼吸 48 小时后所并发的肺部感染，包括机械通气撤机和拔管后 48 小时内出现的肺炎，是我国最常见的医院内感染之一。VAP 不仅对患者有害，还对整个社会经济造成了重大经济负担。一项来自美国的研究发现，治疗这种肺炎的费用高达 4 万美元。这篇文章对护理预防老年患者呼吸机相关性肺炎的常见方法进行了总结，以期让医护人员了解更多关于 VAP 的信息，以达到预防、降低 VAP 发生率以及改善 VAP 不良结局的目的。呼吸机相关性肺炎的患病率据报道，在全球范围内使用呼吸机治疗的患者中，大约有 40%的人可能患上 VAP，尤其是在一些医疗条件较差的发展中国家。我国进行的一项全国性流行病学调查中发现 VAP 的患病率相当高。大约每 1000 次使用呼吸机治疗时就有 8.9 例发生。同时，VAP 的发生率因不同的患者而存在差异，在老年患者中发病率更高。呼吸机相关性肺炎发生的影响因素人们普遍认为，呼吸机相关性肺炎的发生是由多个危险因素共同作用造成的。这些因素大致可以分为两类：其一是人体自身免疫系统较弱，其二是外部病菌侵入的机会增加。前者包括年龄较大、性别、误吸、长时间卧床、意识障碍、免疫功能下降等因素，而后者包括在重症监护室停留的时间、过去使用抗生素的历史、需要使用有创呼吸机、医疗设备清洁不彻底导致的交叉感染、过度镇静以及留置胃管等因素。考虑到不同患者群体和 VAP 的定义可能存在差异，因此对于制订适当的监测计划、比较不同重症监护单位之间呼吸机相关性肺炎的相关知识VAP 发生率的差异以及评估潜在的治疗方法和预防策略都非常重要。呼吸机相关性肺炎的诊断在重症监护室（ICU）中，呼吸衰竭往往伴随发热和有痰咳嗽，或在医院内发生或怀疑吸入事件后，可能暗示患者正在发展肺炎。VAP 的传统诊断标准需要同时满足以下条件：（1）胸部影像学新的肺浸润；（2）呼吸恶化；（3）发热；（4）有痰咳嗽。当胸部影像学没有显示新的浸润，VAP 的可能性则会显著降低。目前，要明确诊断 VAP 通常相对困难，因为它的症状与一般肺炎相似。通常，最初的 VAP诊断是基于医生的临床怀疑。有很多标志可以怀疑是 VAP（比如发热、白细胞增多、氧饱和度下降等），但是这些标志单独或组合使用都不足以明确诊断 VAP。为了提高诊断准确性，已经提出了许多评分工具，其中最常用的是临床肺部感染评分（CPIS）。如果患者的 CPIS 得分超过6 分，那么就被认为有 VAP 的风险。一项研究发现，使用 CPIS 来决定何时停止使用抗生素，相比于使用固定时间间隔给予抗生素的策略，能够减少抗生素的使用。然而，由于 CPIS 的特异性较低，特别是与获取下呼吸道标本进行培养相比，使用 CPIS 来决定何时开始使用抗生素可能会导致不适。此外，一些常见的生物标志物，如C 反应蛋白和降钙素原，曾被提出作为呼吸机相关性肺炎的潜在诊断指标。然而，这些标志物通常缺乏足够的特异性，因此目前还不被推荐用于VAP 的确诊。需要进一步的研究来帮助医生更准确地诊断 VAP、确定引起感染的病原体，并指导抗生素治疗。此外，采用一些新兴的技术，-092 -093 -Y I S H O U B A O D I A N益 寿 宝 典如基因组学、蛋白质组学和代谢组学等，也可能有助于更深入地了解 VAP 的发病机制，同时有望找到可用于临床诊断更有效的生物标志物或特征。综上所述，目前还没有一种临床标准、生物标志物或评分可准确诊断 VAP。因此，只要患者出现可能由感染引起的新的呼吸衰竭症状（如发热、脓痰、白细胞计数增加、氧饱和度下降等），无论是否存在新的或进行性肺部浸润，都应考虑VAP 的可能性。呼吸机相关性肺炎护理预防的举措一般措施、避免误吸口咽分泌物的干预措施、减少口咽部病原菌定植和减少设备污染被认为是预防和控制 VAP 最常见的四种策略，护理工作通常全程参与其中且起着至关重要的作用。提高护理意识并强化护理管理工作、阻断传染源、口腔护理和预防误吸是最常见的护理预防呼吸机相关性肺炎的举措。提高护理意识并强化护理管理工作对于 VAP 的护理，当前临床实践的重点在于预防，以有针对性地预防 VAP 的各种致病因素，从而有效控制其发生。在临床护理实践中，需要全面提升医护人员的专业护理意识，并强化相关护理管理工作。医护人员应严格依照医务人员卫生规范的标准要求进行操作，不在无菌环境不符合规范的情况下为患者提供护理，以确保最小化 VAP 的风险。阻断传染源大多数研究认为 ICU 患者罹患 VAP 的主要原因之一是与铜绿假单孢菌的寄生有关，ICU 常见的交叉感染亦容易引发这一疾病。鉴于此，为了减少该疾病的发病率，医护人员需要定期对医疗环境进行消毒，确保空气中和物体表面的细菌含量不超过规定的标准值，即每立方米空气中不得超过 200 cfu，每平方米物体表面不得超过5cfu。同时，医护人员必须严格遵守无菌操作规程，确保操作的规范性。这是因为医务人员手的污染是导致交叉感染的重要诱因。因此，与患者接触前后，医护人员都应该进行彻底的手部清洁，并佩戴手套、隔离服等防护装备。加强口腔护理口腔护理作为一项重要辅助治疗手段，在预防 ICU 患者 VAP 发生的疗效已被证实。口腔细菌所引起的 VAP 的发病机制被认为是多种因素共同作用的结果。口咽部致病菌误吸是导致VAP 发生的重要发病机制。微生物定植在牙齿表面和组织上的最终结果往往是形成牙菌斑，而ICU 的环境更加有利于牙菌斑和牙垢在牙齿上积聚，从而导致蛀牙、龋齿和牙周病。临床常使用的口腔护理液包括氯己定、聚维酮碘、中药制剂含漱液等。预防误吸大部分研究认为提高床头的高度可以减少患者胃食管反流和误吸的风险。但关于抬高床头的角度目前仍有不确定性。因此，如果没有其他潜在禁忌证的话，临床建议将床头抬高 30 45，以防止误吸。综上所述，VAP 在 ICU 的老年患者中非常常见，尤其是在一些医疗资源有限的发展中国家。目前还没有一种临床标准、生物标志物或评分可准确诊断 VAP，因此一旦怀疑存在 VAP，建议进行微生物采样。提高护理意识并强化护理管理工作、阻断传染源、口腔护理和预防误吸是最常见的护理预防呼吸机相关性肺炎的措施。