房颤遇上心衰该如何解救.pdf

-065 -疾病防治杨继敏（北京市密云区医院，全科医学科）心房颤动（房颤）与心力衰竭（心衰）密切相关，二者相互影响、促进。房颤是心衰进展的独立预测因素，可加重心衰的临床症状，而心衰恶化也可导致房颤的心室率增加。那么房颤合并心衰的患者应如何选择最佳治疗策略？接下来，就带大家一起来了解下相关常识。房颤和心衰 什么是房颤房颤是一种常见的心律失常，就是心脏的上腔（心房）跳动混乱且不规则，与下腔（心室）失去协调。这样会导致心脏泵血功能下降，血液在心房中淤积，容易形成血栓，从而增加发生卒中、心力衰竭和其他心脏相关并发症的风险。随着年龄增长，房颤的发生率不断增加，75 岁以上的人群占比可达 10%。房颤即心房失去正常规律地跳动，其可能引发脑卒中。很多人因为中风到医院就诊，才发现罪魁祸首都是“房颤”。需要提醒的是，临床 40%的患者发生房颤时没有任何症状，因此，做好房颤的早筛工作至关重要，建议使用带测心率功能的血压计进行早期监测。另外，65 岁以上人群建议每年做房颤筛查。什么是心衰心衰是指心脏泵功能下降，无法给全身器官正常供氧的一种病理状态，这样会导致身体各部位出现水肿、气短、乏力等症状，严重影响生活质量和预后。房颤和心衰是一对“难兄难弟”，它们之间有着密切的关系。病理生理学房颤患者的心衰风险增加，反之亦然，其可归因于以下两个因素：在病理生理上，房颤和心衰相互联系，因此可以相互促进和维持；房房颤遇上心衰该如何解救颤和心衰有共同的危险因素，当患者存在这些危险因素时，便有向房颤和心衰各自发展的可能性。房颤和心衰互为因果房颤可导致心脏血流动力学的改变，引起心脏输出量减少和急性心衰。持续或频发房颤可能导致持续或不可逆的心脏结构改变，从而使心脏的收缩和舒张功能受损，进一步加剧心衰的发展。同时心衰患者会出现心房扩大、二尖瓣返流和体内神经体液平衡的改变等，导致房颤的发生。房颤和心衰互为因果，互相促进形成恶性循环。共同的危险因素房颤和心衰具有共同的危险因素，当患者存在这些危险因素时，向房颤和心衰独立发展的可能性增加。房颤和心衰的共同危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟和睡眠呼吸暂停综合征等心血管危险因素。高血压和睡眠呼吸暂停综合征可引起结构性心肌改变，如左室肥厚和间质纤维化，导致充盈压力增加，从而诱发心衰和房颤。肥胖、糖尿病和吸烟会导致促炎状态，从而使患者更容易感染这两种疾病。此外，除直接影响外，这些危险因素有助于缺血性心脏病的发展，其为心衰最常见的原因之一，且与房颤风险增加相关。很多患者就诊时往往是心衰同时合并房颤，房颤与心衰的因果联系如“先有鸡还是先有蛋”一样无法确认，此时规范化治疗和管理至关重要，主要通过预防栓塞事件管理、心律管理、心率管理和危险因素管理这四个方面来干预。预防栓塞事件管理房颤合并心衰进一步增加血栓栓塞并发症风险，建议所有心衰合并房颤的患者长期使用口服-066 -067 -Y I S H O U B A O D I A N益 寿 宝 典抗凝剂，禁忌证的除外。根据 CHA2DS2-VASc评分，大多数房颤合并心衰的患者存在华法林或新型口服抗凝药物抗凝指征，而且在没有禁忌证的前提下优先选择新型口服抗凝药物，如利伐沙班、艾多沙班、达比加群等。另外房颤栓塞高危人群大多数同时为出血高危人群，对于出血风险高或存在抗凝禁忌证的患者，进行左心耳封堵术也是一个很好的选择。心律管理让房颤心律回归到正常的窦性心律可显著改善心脏功能，近期发表的 EAST 试验证实节律控制可使早期房颤患者获益。然而，大多数抗心律失常药物禁忌用于心衰患者。射血分数降低的心衰患者可考虑应用胺碘酮和多非利特，射血分数保留的心衰患者可使用胺碘酮、决奈达隆和多非利特。鉴于药物治疗的局限性，还可以根据患者自身的具体情况，选择合适的介入治疗方法来恢复正常的窦性心律。比如使用食道调搏或电复律来终止房颤发作；使用射频消融术来隔离肺静脉及其他位置的异常电活动；使用房室结消融植入起搏器治疗来阻断异常信号的传导等。其中射频消融术是目前房颤合并心衰患者维持窦性心律最为有效的推荐方法，因为它可以有效改善心室充盈，阻止心室进一步重构，降低死亡率、住院率，改善生活质量。什么是射频消融术射频消融术是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速性心律失常、传导异常和起源点的介入性技术。射频消融术治疗房颤的原理大多数房颤起源于肺静脉，少数来自三尖瓣及右心房的一些位点，隔离肺静脉及其他位置的异常电活动可有效治疗房颤。射频消融术可使部分心肌坏死，有效阻断异常电活动的传导，像防洪坝一样保卫正常的心肌组织。射频消融术对心功能改善的影响射频消融术可将患者的房颤心律恢复为正常的窦性心律，有效改善心室充盈，阻止心室进一步重构。但射频消融术术后也存在一定的复发风险，通常认为长程持续房颤、左房异常扩大、左室射血分数过低、纤维化严重、射频术后复发、合并其他疾病以及年老体弱的患者可能并不适合选择射频消融来维持窦性心律。心率管理过快的心率会影响心衰合并房颤患者的心脏泵血，在患者血容量正常的前提下，通常口服-受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛是安全的，推荐其作为控制心率的一线治疗，而对于心功能非常差或血流动力学不稳定的患者，可以考虑静脉注射胺碘酮、西地兰或地高辛。对于经药物治疗后心室率仍控制不佳、不符合射频消融术控制心率的患者或有双心室起搏的患者，可以考虑进行房室结消融术。危险因素管理识别和管理危险因素是心衰合并房颤患者综合治疗的一个组成部分，严格的危险因素管理可降低房颤负担，同时也可以减少心衰的发生发展。减重、戒烟戒酒、适当运动、血压管理、血糖管理、血脂管理和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗的积极作用已得到证实。目前，房颤合并心衰的最佳治疗方法仍存在争议。鉴于房颤可促进心衰发生及发展，因此，认为进行节律控制或可延缓疾病进展，延长预期寿命。然而，在此类患者中，进行节律控制并不能控制速率，也不能带来显著的健康增益。在没有抗心律失常药物的不利影响下，导管消融是实现节律控制的有效选择，有助于改善心衰预后。然而，仍有一些问题亟待解决，尤其是哪些患者最适合进行导管消融。希望大家能够了解房颤和心衰的危害和治疗方法，及时就医，积极治疗，保护好自己的心脏。