胃镜诊断及描述模板心得.doc

胃镜心得胃镜下诊断及描述模板(自己整理，绝无抄袭)临床胃镜下常见疾病：食管：食管炎、霉菌性食管炎、食管白斑（没啥临床意义，基本不报）、Barretts食管、食管裂孔疝、食管癌。胃：慢性胃炎、糜烂性胃炎（包括尤状胃炎即痘疹样胃炎）、胃溃疡、胃息肉、胃粘膜肿物（包括粘膜下肿瘤）、胃癌十二指肠：十二指肠球炎、十二指肠球溃疡、十二指肠球霜斑样溃疡、十二指肠球憩室。疾病内镜下诊断模板：食管炎诊断模板： 食管粘膜欠光滑，血管纹理清晰，齿状线上见条形粘膜破损，长度小于5mm或大于5mm。（有的老师齿状线上虽然没有粘膜破损，有小片状充血也报为食管炎）。 注：根据食管粘膜破损长度及破损粘膜间是否有融合，分为A/B/C/D四级，常用洛杉矶（LA）分级法；食管炎内镜下分级：(LA-A/B/C/D)。 如：描述：食管粘膜欠光滑，血管纹理清晰，齿状线上见条形粘膜破损，长度小于5mm。即可诊断为食管炎（LA-A）。如食管粘膜破损大于5mm，未见融合，即可诊断为食管炎（LA-B）。Barretts食管诊断模板： 食管粘膜欠光滑，血管纹理清晰，齿状线上见舌形/岛形/环形橘色粘膜。即可诊断：Barretts食管？（注：必须加？，因不能确诊） 注：齿状线上原本是粉红色的食管粘膜，齿状线下是橘色胃粘膜(即胃的贲门部)，但如果发现齿状线上有一小块或一条橘色的胃粘膜（舌形或岛形临床较常见），说明部分食管粘膜被橘色的胃粘膜所取代了，就怀疑是Barretts食管，是癌前疾病，食管癌的风险较常人高几倍。但小的Barretts食管其实临床意义不大，范围比较大的barretts食管就得注意定期复查了。霉菌性食管炎诊断模板： 食管粘膜欠光滑，血管纹理清晰，食管粘膜见大量白色颗粒样分泌物附着，刷片1片，齿状线清晰。诊断：霉菌性食管炎？（等刷片病理结果方可确诊，凭诊断经验，诊断率常80%）。 镜下表现：大量白色豆腐渣样白色颗粒物附着，需与食管白斑相鉴别：食管白斑镜下也是白色分泌物附着，但不像豆腐渣样那样明显，分泌物都较规整。食管裂孔疝诊断模板： 胃底：粘膜欠光滑，翻转胃镜可见一疝囊形成。诊断：食管裂孔疝？ 诊断食管裂孔疝，需查消化道造影检查，即可确诊，有食管裂孔疝的患者，往往存在胃食管反流的情况，可能会有反流性食管炎。食管癌诊断模板： 食管粘膜欠光滑，血管纹理清晰，食管上段/中段/下段/齿状线上见一大小约 cm* cm粘膜不规则隆起，表面糜烂坏死，检*块（常6-8块），质脆，易出血。诊断：食管粘膜隆起性病变（Ca？） 注意：怀疑恶性病变的时候，嘱咐患者家属注意复查，以防病理结果出现假阴性。慢性胃炎诊断模板： 胃窦：粘膜欠光滑，散在小片状充血、水肿/散在纵行粘膜充血、水肿（像西瓜皮一样一条一条的！） 或胃窦：粘膜欠光滑，幽门前区（指幽门管2-3cm之前区域）充血、水肿。 注：所有病人均报慢性胃炎，无论有没有胃炎，而且都是胃窦粘膜欠光滑！如果胃窦没有炎症，胃窦描述中可不用写散在片状充血、红斑什么的，直接写胃窦粘膜欠光滑就行了。诊断：慢性胃炎。糜烂性胃炎诊断模板： 胃窦：粘膜欠光滑，散在小片状充血、糜烂或散在陈旧性出血点或咖啡斑。 注：如粘膜炎症达不到明显的糜烂，但又比一般炎症重，可报为轻糜。如慢性胃炎伴胃窦轻糜或慢性胃炎伴胃底轻糜。正常来说，糜烂性胃炎专指胃窦粘膜糜烂性改变，有一种特殊情况，即胃窦粘膜有炎症，但没有糜烂，而胃底有糜烂，这时只能报慢性胃炎伴胃底糜烂，不能报糜烂性胃炎！痘疹样胃炎（即疣状胃炎）诊断模板：胃窦：粘膜欠光滑，散在痘疹样（尤状）隆起，中央凹陷，表面充血、轻糜/糜烂。诊断：痘疹样胃炎或疣状胃炎。 注：痘疹样胃炎（即疣状胃炎）也是糜烂性胃炎中的一种特殊类型，所以如果偏重时，可直接诊断为：糜烂性胃炎。胃溃疡诊断模板：胃底/胃体/胃窦：粘膜欠光滑，前壁/后壁/小弯侧/大弯侧，见一大小约 cm* cm溃疡，覆黄白苔/白苔，周边粘膜充血、水肿。 注：胃镜下胃溃疡分级：活动期（A1期，A2期），愈合期（H1期，H2期），瘢痕期（S1期，S2期）。 如何区分溃疡属于哪个期：活动期：溃疡周边粘膜充血很重，苔很厚，尤其苔上混有血或溃疡边缘有渗血；愈合期：溃疡周边粘膜充血比较轻，重点是有再生上皮形成，苔见薄。瘢痕期：溃疡周边粘膜无充血，无苔，只有再生上皮形成，基本痊愈了。 注意区分恶性溃疡，如怀疑恶性溃疡，则诊断不能报胃溃疡，应报胃体/底/窦粘膜溃疡性病变或胃体/底/窦粘膜隆起性病变（此种情况有粘膜隆起伴表面有溃疡形成）。 镜下良性及恶性溃疡鉴别：进展期恶性溃疡：大小常2cm、苔质：污秽苔、溃疡中心凹凸不平，周边粘膜不规则隆起、活检质脆易出血等。早起胃癌不易诊断，与良性溃疡不易鉴别，并且有些恶性溃疡镜下表现并不典型，与良性溃疡一样；有些看着是恶性的，但其实是良性的；所以凭镜下表现来判断溃疡的良性还是恶性是不准确的，故遇到溃疡理论上均应取活检，这是金标准；遇见溃疡，觉得问题不太大的可以少取活检，2-4块，觉得像恶性的，取活检6-8块；尤其老年人，伴身体消瘦、近期体重减轻等恶病质，且需嘱咐患者注意复查胃镜（因为有时即使活检取了很多块，也未必能取到癌组织，病理没事不代表真没事，即假阴性）。多发的胃溃疡或胃及十二指肠均有溃疡形成（即复合溃疡）问题都不大，发生恶性的机率要比单发的溃疡机率小，所以单发的胃溃疡或十二指肠溃疡需谨慎诊断，定期复查胃镜。做胃镜时遇到溃疡，不管良性还是恶性，最好都取病理，哪怕没有检到癌组织，让他定期复查就行了。如果是恶性的，你没有取活检，就是漏诊，责任就大了！胃息肉诊断模板胃底/胃体/胃窦：粘膜欠光滑，前壁/后壁/小弯侧/大弯侧，见一大小约 cm* cm息肉样隆起。 如何区分是胃息肉还是胃粘膜肿瘤：看隆起粘膜上是否有腺管开口，很容易观察，不难，胃息肉表面粘膜是有腺管开口的，而胃粘膜肿瘤是没有的。 注：胃息肉是不用取活检的一般，因为息肉本来就小，取了活检，下次就不容易找了，并且不好内镜下切除治疗了！除非特别小的息肉，比如2cm。2.色泽：腺瘤性息肉颜色暗红，典型的如草莓一样，有的呈分页状，而炎性息肉色泽较淡。 如何镜下区分腺瘤性息肉的良性还是恶性：1.大小：2-3cm的；2：有分页的3.广基型的。 诊断时，如单发的，则报胃或结肠或直肠单发息肉，多发的，则报胃或结肠或直肠多发息肉。王老师不经常报息肉的分型，就直接诊断胃单发或多发息肉；根据形态及有无蒂，息肉分为山田I/II/III/IV型四种。标准的诊断应为：胃/结肠/直肠 单发/多发息肉（山田I/II/III/IV型）。胃粘膜肿瘤（包括粘膜下层的肿瘤）诊断模板胃底/胃体/胃窦：粘膜欠光滑，前壁/后壁/小弯侧/大弯侧，见一大小约 cm* cm粘膜隆起，表面光滑/欠光滑/不光滑，检 *块。诊断：胃底/胃体/胃窦粘膜隆起性病变或胃底/胃体/胃窦粘膜隆起性病变性质待定？ 如何区分胃粘膜层还是粘膜下层肿瘤：胃粘膜层肿瘤，隆起的粘膜颜色及形态与周边胃粘膜常不一样，因为它是粘膜表面的病变；而长在粘膜下层的肿瘤，隆起的粘膜与周边胃的粘膜是一样的，因为肿瘤长在深层，表面粘膜隆起是被挤起来的；并且粘膜下层肿瘤活检钳触之滑动。如怀疑是粘膜下层的肿瘤，则需做超声内镜进一步诊断。胃癌诊断模板胃底/胃体/胃窦：粘膜欠光滑，前壁/后壁/小弯侧/大弯侧，见一大小约 cm* cm粘膜不规则隆起，表面不光滑，充血、糜烂/溃疡坏死，检 *块（6-8块），质脆，易出血。诊断：胃底/胃体/胃窦粘膜隆起性病变（Ca?）十二指肠球炎诊断模板十二指肠：球部粘膜欠光滑，散在片状充血、红斑。 注：十二指肠病变，如球炎或溃疡，憩室，均易出现在前壁。存在憩室时，不用报诊断，只需报告中描述一下就行，如：球部粘膜欠光滑，前壁见一假憩室形成，不用报十二指肠球憩室。十二指肠溃疡诊断模板十二指肠：球部粘膜欠光滑，前壁/后壁见一大小约 * cm溃疡，覆黄/黄白苔，周边粘膜充血、水肿。诊断：慢性胃炎，十二指肠球溃疡（A1/A2/S1/S2/H1/H2期）。 注：十二指肠球部粘膜较薄，所以当球部出现深溃疡时，为防止镜身过降部时刮到溃疡粘膜，导致出血或穿孔的发生，所以此时降部可放弃观察，在报告中降部描述-降部未过！当十二指肠球部溃疡愈合后，瘢痕形成常常导致球部变形，所以十二指肠描述时:球部粘膜欠光滑，变形十二指肠霜斑样溃疡诊断模板：十二指肠:球部粘膜欠光滑，（散在小片状充血-可有可无），前壁/后壁散在霜斑样溃疡。诊断：十二指肠霜斑样溃疡。 注：诊断时不要写成十二指肠霜斑期溃疡！!是霜斑样溃疡！十二指肠霜斑样溃疡其实不是真的溃疡，所以不用取病理，比炎症可能重一点，镜下表现十二指肠球粘膜散在白苔附着，粘膜破损也不是特别明显，主要就是看白苔，是看不见溃疡的，即使看见溃疡也特别浅，充血也不是很明显。