原发性闭角型青光眼初始治疗方式的选择.pdf

欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁氉氉氉氉引文格式：毛汇炎，熊琨，唐乐微，梁远波 原发性闭角型青光眼初始治疗方式的选择 眼科新进展，（）：【文献综述】原发性闭角型青光眼初始治疗方式的选择毛汇炎熊琨唐乐微梁远波欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁氉氉氉氉作者 简 介：毛 汇 炎（：），男，年 月出生，湖北宜昌人，在读硕士研究生。研 究 方 向：青 光 眼。：通信 作 者：梁 远 波（：），男，年 月出生，四川人，教授，主任医师，博士研究生导师。研究方向：青光眼。：收稿日期：修回日期：本文编辑：臧赫基金项目：国家重点研发计划（编号：）；温州医科大学附属眼视光医院院内课题（编号：）作者单位：浙江省温州市，温州医科大学附属眼视光医院（毛汇 炎，熊 琨，唐 乐 微，梁 远 波）；浙江省温州市，温州医科大学青光眼研究所（毛汇炎，熊琨，唐乐微，梁远波）【摘要】原发性闭角型青光眼（）的治疗方式，尤其是初始治疗方式的选择对患者的预后至关重要。然而，目前多个 治疗指南策略各有不同。在治疗 时，应采用何种治疗方式作为首选治疗策略，迄今仍没有相关高级别的临床研究证据可供参考。本文对国内外针对 的治疗方式及其效果、影响因素、并发症等研究进行回顾与讨论，以期为 初始治疗方式选择提供参考。【关键词】青光眼；治疗；手术【中图分类号】青光眼是全球首位不可逆性致盲性眼病。原发性闭角型青光眼（）作为青光眼的一种重要类型，在我国患病率较高，到 年，我国 患者可达 万例 ，致盲率高，严重威胁患者的视觉健康 。因此，针对 的治疗应选择合适的治疗手段，尤其是初始治疗手段尤为重要，但目前，国内外相关指南存在差异。例如，欧洲青光眼指南（第 版）推荐年龄小于 岁的人群首选激光周边虹膜切除术（），大于 岁的人群可选择晶状体摘除或 。年美国眼科临床指南并未给出明确的推荐 ，但相较于 年美国眼科临床指南首推的 ，当视神经损伤严重且周边虹膜前粘连（）大于 时，指南认为晶状体摘除术等方式相较于 或许更适合 。年中国青光眼指南则推荐当合并白内障时直接行晶状体摘除术 。因此，现将常见的治疗方式及近年的临床研究结果进行整理汇总，以期为临床选择提供参考。激光 利用激光在虹膜周边部切除部分虹膜组织，沟通前后房，使前房和后房之间压力平衡，加深周边前房，促使虹膜远离小梁网，恢复生理性房水排出途径，从而降低眼压。与其他青光眼手术相比，具有快速有效、并发症少、减轻患者痛苦和经济负担等优势。因此，作为 初始的治疗方式在临床上被广泛应用。可以有效改善前房狭窄程度。等 发现 患者在行 两周后，其房角开放距离（）增加了 。等 报道原发性房角关闭（）患者在行 后 周房角平均分级（分级）由 上升为 。然而 治疗 的效果会随时间而逐渐减弱或消失，术后 年时 、年时 、年时 、年时 的患者需要使用降眼压药物控制眼压。的成功率受多种因素影响，等 研究显示，术前眼压越高、杯盘比越大，术后房角开放效果越差。等 研究表明，年龄每增加 岁，后期需加用青光眼药物的概率上升 。相较于其他有创青光眼手术，并发症相对较少，前房出血是较常见的并发症之一，等 研究显示，激光虹膜切除术后，前房积血率为 。眼压一过性升高也是常见的并发症，术后 眼压升高发生率为 。此外，晶状体损伤 、视觉质量下降 等也是 的常见并发症。也 可 用 于 原 发 性 急 性 闭 角 型 青 光 眼（）的治疗。等 研究显示，原发性急性房角关闭（）患者在接受 周后，其前房深度及宽度较 前明显加深及加宽，但在 年后有 的患者会出现眼压再次升高 。激光周边虹膜成形术激光周边虹膜成形术（）的原理是通过激光烧灼周边虹膜使其收缩并产生机械牵拉使房角重新开放，其是 的常用治疗措施。急性发作时因急性高眼压导致角膜水肿，眼部炎症反应明显，此时患者行手术治疗风险较大，因而常通过 先控制眼压，待角膜水肿消退、炎症反应减轻后再行手术治疗。相较于传统的药物治疗，能更快地降低眼压 ，同时也适合于一些因自身原因而无法使用局部或全身药物治疗的患者，但其远期降眼压效果与药物治疗相比无明显差异 。的效果受患者 范围的影响，其对 个钟位患者的眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：眼压控制效果优于 个钟位者 。因此 更适合于 急性发作，需快速降眼压或因自身情况无法使用药物的患者。虽然激光治疗具有以上诸多优势，但其远期成功率低，后期大量患者需要再次药物或手术治疗，这要求患者有良好的依从性，同时也会给患者带来额外的经济负担。因此，以激光为初始治疗方式在我国的经济条件、患者依从性相对落后的背景下进行临床应用存在一定的局限性。晶状体摘除术 合并白内障超声乳化白内障摘除术（）治疗 的原理是以较薄的人工晶状体替代较厚的混浊晶状体，人工晶状体远离瞳孔缘，使中央前房加深，并使房角增宽 ，使关闭的房角重新开放，暴露房水引流通道，从而降低眼压 ，也正是得益于此，早期的 患者可通过其来打开前房角，继续实现房水的生理性内引流，这也是小梁切除术无法实现的。近年来，晶状体参与 发病的证据日益增多 ，以及 设备及技术的飞速发展，晶状体摘除术越来越多地被用于 合并白内障患者的治疗。等 研究显示，相较于 能更有效地打开 患者的房角，加深前房深度。等 发现，术后 年时患者的前房深度仍能维持在术前的 倍。等 分析了 项 行 治疗的研究数据，结果显示 患者行 治疗后取得了良好的疗效，平均随访 个月，平均眼压由术前的 降至 （），平均抗青光眼药物使用种类由 种降至 种。对于 的治疗也有一定效果，等 研究显示，将 作为初始治疗方式的 患者相较于采用 作为初始治疗方式的患者，在术后 个月时，组仅 例（）患者出现眼压升高，而 组有 例（）患者出现眼压升高。等 研究显示，接受治疗 年后，组相较于 组，其 范围更小，抗青光眼药物使用数量更少。虽然同样行 ，但青光眼患者较单纯白内障患者的术后并发症发生率更高，如出现术后一过性高眼压、角膜水肿、炎症等 ，这也提醒临床医师在对这类患者行 前需仔细权衡及在术后更加密切观察相关并发症。合并透明晶状体对于未发生晶状体混浊的 患者，是否行透明晶状体摘除术（）治疗一直存在争论与质疑。从解剖学上分析，等 研究表明，晶状体仍透明的 患者虽然其晶状体未发生混浊但其晶状体较健康人更厚，这会导致房角更易狭窄甚至关闭，因此即使是晶状体透明的 患者，理论上也可以缓解房角的狭窄程度进而降低眼压。此外，青光眼手术会加速白内障的进展 ，将 作为初始治疗方式也可避免一期行青光眼手术后因白内障的进展而行二次手术。有研究表明，相较于 能更显著地增加 患者术眼的前房深度，术后视力恢复更好，抗青光眼药物的使用数量更少，并且患者再次接受青光眼手术治疗的概率也明显降低，同时极少出现严重并发症；该研究认为 治疗 长期而言具有更好的卫生经济学效益，可以代替 作为 的一线治疗方案 。然而，等 认为，年龄大于 岁的轻中度 或是眼压高于 的 患者可考虑优先行 治疗，但更年轻，且眼压不超过 的患者是否采取同样的治疗策略仍需更多研究验证。马科等 认为，我国目前的经济条件和医疗水平参差不齐，现阶段推广 治疗 的时机尚不成熟。因此，作为晶状体透明的 患者的初始治疗方式在我国仍缺乏不同区域及不同年龄人群等各方面的研究证据，目前这类患者的治疗方式可遵循我国最新的青光眼指南及专家共识。小梁切除术小梁切除术经过半个多世纪的发展及演变，已逐渐演变为复合式小梁切除术，并在全世界被广泛应用。小梁切除术的再次手术率较低（个月后为 ，年后为 ），但小梁切除术潜在的并发症相较于其他青光眼手术的发生率更高。术后早期并发症包括前房积血（）、低眼压（）、浅前房（）、脉络膜积液（）、手术切口渗漏（）、恶性青光眼（）；晚期并发症包括滤过泡渗漏（）、低眼压（）、包裹性囊状泡（）、并发性白内障以及眼内感染、进行性的角膜内皮损伤等 。但对于晚期青光眼或药物控制不佳的患者，年中国青光眼指南仍推荐小梁切除术作为首选的治疗方式 。等 比较了 和小梁切除术作为 个钟位 患者初始治疗方式的疗效，结果显示小梁切除术较 不仅有更显著的降眼压效果，其后期降眼压药物的使用率（）也明显低于 组（）。对于 ，常需要使用药物或激光将眼压控制正常后再择期实施手术，但对于顽固的持续性高眼压患者，则需要及时施行滤过手术降低眼压挽救患者视力。研究表明，对于多次发作，且发作时间 的患者施行小梁切除术联合术中应用丝裂霉素 和可拆除缝线可以有效控制眼压 。从我国实际情况分析，小梁切除术降眼压效果显著且持久，降低了患者后期随访频率以及使用降眼压药物的数量，且手术对设备要求不高，可以在更多层级的医院实施，因此，小梁切除术在当下及未来一段时间仍然是一些晚期青光眼和病情进展迅速患者的首选治疗方案。微创青光眼手术随着对青光眼发病机制的不断认识以及为了追 ：眼 科新进展 年 月第 卷第 期 求更优的治疗效果，近年来微创青光眼手术（）在不断涌现和更新。根据其作用机制和部位，可分为 类，即小梁网 管类、葡萄膜巩膜外流类、结膜下引流类以及减少房水生成类。与传统青光眼手术相比，拥有创伤小以及并发症少等优势 。但 严格的手术适应证目前使得 大多数被应用于原发性开角型青光眼的治疗，而 患者狭窄的前房结构甚至是一些 的禁忌证。然而，从手术原理上分析，治疗 却有其独特的优势，部分 患者由于周边虹膜与小梁网黏附时间过长，导致其小梁网 的正常功能受到损伤 ，常规的 以及房角分离术（）并不能靠加深前房、打开房角来有效降低房水流出阻力，此时 的应用则至关重要，一项随机对照试验研究 显示，在术后 年时 组的手术完全成功率（）显著高于单纯 组（）。同时也有其他一些 应用于 的研究报道且取得了不错的疗效 。尽管不是每例 患者都需要行 ，但中国是全球 人数最多的国家，仍有很多患者能从 中获益，因此改进现有的 术式或深入探究部分 对治疗 的可行性尤为重要。然而也需注意到，相对高昂的费用并不适合我国的经济水平，降低其成本与价格是其能大范围推广的前提。同时，较高的手术精度对施术者也提出了较高的要求，我国医疗资源和水平的分布不均也使得其无法短时间内在全国各地宣传和开展。其他合并术式 的原理是通过松解粘连的房角结构，恢复被堵塞的小梁网对房水的引流作用，最初被用于治疗眼压升高伴 且 出现时间较短的患者 ，但单独行 的效果有限 。同时，有研究证实，通过打开前房角降低眼压的效果取决于 的范围 。当 的范围较小时，未粘连方位对应的小梁网尚可代偿性地增加房水流出以此控制眼压，但当 范围较大时，小梁网的代偿作用有限，眼压会明显上升，此时行 可能更适合。唐艺华等 发现，联合 相较于单纯行 可以更确切有效地开放粘连关闭的房角。等 研究显示，在术后 年时，组和 的完全成功率分别为 和 。另一项随机对照研究发现，在术后 个月时，组的降眼压幅度（）大于单纯 组（），且 组的房水流出系数在术后个月及 个月时均显著增加 。等 通过扫频源前节 评估发现，接受 的患眼较单独接受 的患眼，其虹膜小梁网接触面积减少更多，即表明 较单独 在解剖学上能更有效地打开房角。尽管 有以上效果，但其也不足之处。首先，发病隐匿，对于小梁网堵塞的时间以及其功能评估较为困难，小梁网堵塞时间过长，其滤过功能受损 ，的效果也会受到影响。其次，效果的维持时间有限，术后可能会再次发生 。等 研究发现，组在术后 个月有 的患者再次发生了 ，且其 复发的主要部位与术前部位相同，并且较术前范围更大，而单纯 组却未发生 复发。等 也在一项平均 个月的回顾性研究中发现，组 复发率达到了 。闭角型青光眼的类型会影响 的治疗效果。等 研究显示，接受 后，原发性慢性闭角型青光眼（）相较于 （）更易发生术后 的复发，慢性 患者甚至在术后 周时就有 的 复发。等 研究也表明，急性闭角型青光眼相较于慢性闭角型青光眼（）在接受 治疗后会有更好的降眼压效果及更少的降眼压药物使用量，这可能是由于 周边虹膜与小梁网长期接触粘连所致。故是否实施 需要根据患者的 范围综合考虑，仅有小范围 的患者行单纯 即可获得较好的疗效，此时若加行 长期来看反而可能使患者 加重；而范围较大的 患者，其余下开放的小梁网已无法代偿房水的流出，此时行 在短期内可有较大获益 ，至于远期可能会出现的 再次复发，可行小梁切除术等其他措施控制眼压。合并青光眼滤过手术对于 粘连范围过大、黏附时间过长，且小梁网功能已大部分破坏的 患者，即使通过 将全方位的房角都重新开放，其正常的生理性滤过功能也无法完全恢复 ，术后难以达到理想的眼压，此时滤过手术的加入则十分重要。等 研究显示，对于药物可控的 患者，联合组与对照组的眼压在 年的随访中仅术后 个月和个月更低且差异有统计学意义，但联合组却有更多的术后并发症。然而，对于药物不可控的 患者，等 研究显示，联合滤过手术组相较于单纯 组，在术后 个月时眼压仍更低且差异有统计学意义，在术后 个月时联合组较单纯组的抗青光眼药物使用量少 种。故 联合滤过手术可能更适合药物不可控的 患者，对于尚能使用药物控制的 患者，单纯的 即能达到与联用滤过手术相似的效果。结束语 初始治疗方式的选择需要充分了解各种治疗方式的优势与不足，同时还要基于患者的实际情况综合考虑，范围、视神经损害程度、眼前节参数、年龄、患者的主观感受和依从性及经济条件等多方面的因素都是选择治疗方式的依据。期待以上几种治疗方式的长期、多中心、大样本的临床研究，眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：为我们在 患者初始治疗方式的选择上提供更佳的循证医学证据。参考文献 ，：，（）：，：，（）：，（）：，？，（）：，（？），（）：中华医学会眼科学分会青光眼学组，中国医师协会眼科医师分会青光眼学组 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