介入左心耳封堵术后早期封堵器脱落外科手术1例.pdf

303心肺血管病杂志 2024 年 3 月第 43 卷第 3 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,March 2024,Vol.43,No.3DOI:10.3969/j.issn.1007-5062.2024.03.016介入左心耳封堵术后早期封堵器脱落外科手术 1 例李杰韦良郑峰张岩作者单位：223300 淮安市第五人民医院/扬州大学附属淮安医院 心脏大血管外科 通信作者：韦良，硕士研究生，副主任医师，研究方向：心脏瓣膜病的基础与临床研究。Email:关键词 左心耳封堵器；封堵器脱落；心房颤动;射频消融；并发症中图分类号 R54 文献标志码 B 文章编号 1007-5062（2024）03-303-03个案报道临床资料 患者男性，60 岁，因“左心耳封堵术后3h，突发胸闷、心慌伴大汗”入院。否认高血压、糖尿病及病史，否认食物药物过敏史，否认外科手术史，无其他特殊不适记载。患者既往病史及近期诊疗经过如下，患者自诉 40 年前曾因心肌炎于当地住院治疗，每年行健康体检。2023 年 6 月 29 日至省中医院行心电图提示心房颤动，行心脏彩超检查示左心房、右心房增大，室间隔增厚，左心房 49mm，左心室 46mm，室间隔 13mm，右心房 28mm,右心室 43mm，EF 66.9%。患者因反复气喘 10年在当地医院住院治疗，48h 动态心电图示心房颤动，偶发室性早搏。给予利伐沙班 20mg，口服，1 次/日，抗凝治疗。2023 年 7 月 19 日在当地医院住院治疗。完善相关检查后于 2023 年 7 月 22 日行心房颤动射频消融+左心耳封堵术。左心耳封堵手术经过：经长鞘送入导丝，撤出长鞘，沿导丝送入左心耳封堵器介入输送装置（型号：DS-L 12F）至左心房，沿左心耳封堵器介入输送装置（型号：DS-L 12F）送猪尾导管至左心耳，在工作体位 RAO 30、CAU20进行左心耳造影，测量左心耳外径 30mm、内径27mm、深度 22mm，选择 2838mm 左心耳封堵器（型号：LAAO-I28）。顺利展开封堵器，封堵器释放后造影评估见少许残余分流，牵拉稳定封堵器双盘分离，符合 PAST 选择，释放封堵器，再次造影残余分流 1mm。再送入三维诊断超声导管（型号：SNDSTR10G），未见封堵器周围明显分流信号，手术顺利，术后撤出鞘管患者返回病房），术后 3h 左右患者突发心慌、大汗，伴有黑蒙，心电图示窦性心动过速，短阵室性心动过速，紧急行床旁心脏彩超提示左心耳封堵器脱落至二尖瓣环部，二尖瓣开关受限。由于当地医院无心脏外科手术条件，120 急诊转运至我院，路程约 40min。患者至我院后直接如我科心脏手术室，再次行床旁彩超确认封堵器 位于心房二尖瓣环（图 1A），快速完成麻醉，置入食道超声监测封堵器位置情况。入室后 25min 切皮开始手术，食道超声发现此刻封堵器已经位于主动脉瓣下，当心脏收缩时，封堵器堵住部分主动脉瓣口时（图 1 B）。入室后患者循环不稳定，血压最低降至73/53mmHg(1 mmHg=0.133kPa)左右（图2）。快速升主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，升主动脉阻断，灌注心脏停跳液，防止封堵器脱入主动脉，心脏切开探查，二尖瓣瓣叶部分撕裂，重度关闭不全（图 3），封堵器位于主动脉瓣下，主动脉瓣无明显反流表现，经主动脉切口小心完整取出左心耳封堵器（图4）。再次检查主动脉瓣功能良好，然后行二尖瓣修补成形手术，手术历时 3h 左右，升主动脉阻断时间 86min,体外循环时间 106min，术后并行循环时间 15min。术后患者入心脏重症监护病房。术后 6h 患者清醒，术后 8h 脱离呼吸机拔除气管导管。术后第 3 天转回普通病房。术后 10 天康复出院。讨论 心房颤动是一种最常见的心律失常类型。2021年国家单病种质量管理与控制平台上报的心房颤动病例有113 455 例，阵发性心房颤动占 43.5%，持续性心房颤动占29.3%，平均年龄为 69 岁1。心房颤动对人群健康的潜在威胁很多，可出现心房内血栓、脑栓塞、外周血管栓塞及心力衰竭等风险。对于心房颤动的治疗，主要有药物治疗、导管射频消融、外科射频消融及左心耳封堵等手段。对于单纯性心房颤动的治疗目前较多采用的是介入导管消融，考虑到导管消融后复发比例较高，而 90%以上心房血栓位于左心耳，因此大多数学者主张导管消融联合左心耳封堵的一站式手术策略。经皮左心耳封堵（left atrial appendage 304心肺血管病杂志 2024 年 3 月第 43 卷第 3 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,March 2024,Vol.43,No.3图 1 患者超声图 A：急诊床旁经胸心脏超声显示封堵器位于二尖瓣口左心房面：B：术中食道超声监测封堵器位于主动脉瓣下，左心室流出道部分梗阻图 2 升主动脉阻断前有创动脉血压变化情况图 3 术中探查二尖瓣瓣叶部分撕裂，二尖瓣重度关闭不全手术图 4 完整取出左心耳封堵器手术操作图305心肺血管病杂志 2024 年 3 月第 43 卷第 3 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,March 2024,Vol.43,No.3closure，LAAC）是近年来发展的经微导行左心耳封堵的治疗技术。因此近年来左心耳封堵的病例逐渐增多，而封堵器脱落是其严重并发症之一，发生率在 0.3%2.5%之间，不同类型封堵器发生率不同2-4，由于大部分患者在术中发现封堵器脱落，因此主要采取介入下取出封堵器5-7。目前未发现有外科手术取出左心耳封堵器的报道。本例患者因单纯心房颤动行介入心房颤动射频消融+左心耳封堵器封堵，术后患者返回病房，3h 后发现患者出现急性心力衰竭症状，行床边心脏彩超提示封堵器脱落，位于二尖瓣心房侧。由于当地医院无心脏外科手术条件，急诊转入我院，绕行急诊科直达我院手术室，术中再次床旁心脏彩超证实封堵器位于二尖瓣心房侧，但是部分脱入左心室，有二尖瓣梗阻表现。快速实施麻醉，置入食道超声，实时监测封堵器位置及心脏情况。入室后约 30 分钟，封堵器脱入左心室，位于主动脉瓣下，部分阻塞主动脉瓣口，动态血压监测有血压明显降低情况。快速开胸主动脉切口完整取出左心耳封堵器，主动脉瓣叶未受累及，术中探查发现二尖瓣瓣叶部分撕裂，瓣下腱索断裂，二尖瓣重度关闭不全，遂行二尖瓣瓣叶修复，瓣膜成形手术。患者手术顺利，术后恢复良好，术后第 10 天康复出院。总之，对于左心耳封堵器脱落引起急性左心力衰竭的患者及时选择急诊行外科手术取出封堵器是非常关键的，不仅能防止封堵器进一步脱落至主动脉内，同时还能进一步减少封堵器对心脏瓣膜及主动脉造成损伤你，避免心力衰竭进一步加重或或猝死等严重心血管不良事件的发生。参考文献1国家心血管病医疗质量控制中心 国家心血管病专家委员会.2022 年中国心血管病医疗质量概述J.中国循环杂志,2023,38(5):482-495.2Aminian A,Lalmand J,Tzikas A,et al.Emboliza tion of left atrial appendage closure devices:A systematic review of cases reported with the watchman device and the amplatzer cardiac plugJ.Catheter Cardiovasc Interv,2015,86:128-135.3Fahmy P,Eng L,Saw J.Retrieval of embolized left atrial appendage devicedsJ.Catheter Cardiovasc Interv，2018,91:E75-E80.4Mohamed A,Sami A,Ryan K,et al.A double-snare technique for safe retrieval of embolized left atrial appendage occludersJ.JACC Cardiovasc Interv,2017;10:e55-e56.5孟伟伦,郑义行,任重远,等.使用双鞘管联合双异物钳法处 理左心耳封堵器脱落 1 例J.中华心血管病杂志,2022,50(8):817-818.6Manuel Barreiro-Perez,Rodrigo Estevez-Loureiro,Robert Alarcon,et al.Percutaneous retrieval of dislodged device with double biopsy forceps during double-device LAAOJ.Cardiovascular Interventions,2022,15(4):e46-47.7Qiu L,Rong B,Zhang K,et al.Forceps through a 14F flexible sheath for safe retrieval of a dislodged left atrial appendage occluderJ.J Cardiovasc Electrophysiol,2020;31:2530-2532.（2023-09-24 收稿）（本文编辑 李琪凡）