中医护理业务查房记录.doc

中医护理业务查房记录 查房时间 2018.10.15 15:00 查房人 刘玉梅 病历报告人 张馨艺 病历号 20181612 患者姓名 马桂兰 床 号 206-21 性 别 女 年 龄 69岁 参加人员 各疗区护士长，内儿疗区全体护士查房记录：刘总护士长 ：各科护士长、护理同仁大家下午好， 今天我们将对206-21床 马桂兰 胸痹心痛病 进行一次护理业务查房。查房的目的是和大家一起共同学习胸痹心痛病中医护理方案，共同探讨胸痹心痛病护理问题、护理措施，以了解责任护士对胸痹心痛病护理问题的评估及护理措施落实情况。是否还存在护理问题等。下面请责任护士冯娜报告病例，同时说说护理诊断、护理措施、健康指导及现存的护理问题护士冯娜：患者马桂兰女69岁 206-21床 病历号是20181612诊断是胸痹心痛病，该患反复心悸气短5年，加重伴胸闷胸痛3天，与2018年9月27日入院。该患者高血压病史7年，糖尿病史3年，十二肠溃疡病史5年，腰间盘突出症6年，该患面色萎黄，口唇发绀，胸闷胸痛，痛引肩背，动则益甚，心悸且慌，自汗盗汗，烦躁易怒，委婉疼痛，纳呆，夜寐欠安，二便调和，舌暗红，苔黄厚，脉细速。该患者气虚血瘀证查体： T : 36.5 P:62次/分 BP：140/80mmHg 。给予二级护理 低盐低脂糖尿病饮食 。给予红花黄色素100毫克加动物源胰岛素3单位，泮托拉唑钠80毫克，替硝唑100毫升，肌氨肽苷17.5毫克每日一次静脉输液。同时给予普通针刺，红外线治疗每日一次。护理问题：1、 活动无耐力：与心肌缺血，缺氧有关。2、 潜在的并发症：心肌梗死。3、 知识的缺乏：缺乏预防与用药知识。4、 焦虑：疾病反复发作有关。护理措施：1、 保持室内安静，空气新鲜，温湿度适宜，避免噪音和不良刺激。2、 胸闷发作时绝对卧床休息，取半卧位，给予高流量氧气吸入，一般3-5L/min3、 胸痛发作时可指压穴位止痛，常用穴位有内关、心俞膻中、合谷。4、 患者便秘时，及时给予通便治疗，给予耳穴埋豆，主穴：大肠、直肠下端，便秘点、配穴：肺、结肠、脾。刘总护士长：谁能说说常见症候要点护士顾婷：（一）心痛发作期1、寒凝血瘀证：预冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。2、气滞血瘀证：疼痛剧烈，多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。（二）心痛缓解期1、气虚血瘀证：胸闷、胸痛，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或斑点，苔薄白，脉弦或有间歇。2、气阴两虚、心血淤血证：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。3、痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖而痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。4、气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。5、热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口苦口干，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。刘总护士长：谁能说说常见症状/症候施护护士张璐：（）胸闷、胸痛1、密切观察胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及伴随症状，遵医嘱监测心率、心律、脉搏、血压等变化。出现异常或胸痛加剧，汗出肢冷时，立即汇报医师。2、发作时绝对卧床休息，必要时给予氧气。3、遵医嘱舌下含服麝香保心丸或速效救心丸，必要时舌下含服硝酸甘油，并观察疗效。4、遵医嘱穴位贴敷：选取心俞、膈俞、脾俞、肾俞等穴位。5、遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆）：取穴心、神门、交感、内分泌、肾等穴位。6、遵医嘱中药泡洗：常选用当归、红花等活血化瘀药物。7、遵医嘱穴位按摩：取穴内关、神门、心俞等穴位。8、中药离子导入治疗：选择手少阴心经、手厥阴心包经、足太阳膀胱经的背俞穴等穴位。9、寒凝血瘀、气虚血瘀者取穴隔姜灸，选取心俞，膈俞，膻中、气海等穴位，每日交替施灸，也可取穴选用艾条灸，取穴足三里、内关等穴位。（二） 心悸气短1、观察心律、心率、血压、脉搏、呼吸频率、节律，面唇色泽及有无头晕、黑蒙等伴随症状。2、遵医嘱穴位贴敷：选取关元、气海、膻中、足三里、太溪、复溜等穴位。3、遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆）：选取心、肺、肾、神门、皮质下等穴位，伴失眠者配伍交感、内分泌等穴位。4、遵医嘱穴位按摩：选取神门、心俞、肾俞、三阴交、内关等穴位，伴汗出者加合谷、复溜穴。5、遵医嘱中药泡洗：选用红花、当归、川芎、薄荷、艾叶等药物，伴失眠者配合按摩涌泉穴。刘总护士长：谁能说说中医特色治疗护理护士冯娜：（一）内服中药1、中药汤剂一般饭后温服。寒凝血瘀者偏热服；热毒血瘀者偏凉服。2、速效救心丸舌下含服，麝香保心丸、丹参滴丸舌下含服或口服。须密闭保存，置于阴凉干燥处。3、三七粉用少量温水调服，或装胶囊服用。4、活血化瘀类中成药宜饭后服用，如冠心丹参胶囊、通心络胶囊、血栓通胶囊、银杏叶片、血府逐瘀口服液等。5、宁心安神类药睡前半小时服用，如枣仁宁心胶囊、琥珀粉等。6、补益类药饭前服用，如滋心阴口服液、补心气口服液等。（二）注射给药1、中药注射剂应单独输注，须使用一次性精密输液器；与西药注射剂合用时，建议用生理盐水间隔，主义观察有无不良反应。2、使用活血化瘀药注意有无出血倾向。常用药物有丹参、丹红、红景天、血栓通、参芎、舒血宁、红花、灯盏细辛、苦碟子等注射液。（三）特色技术1、穴位贴敷2、耳穴贴压（耳穴埋豆）3、中药泡洗4、穴位按摩5、中药离子导入6、艾灸刘总护士长：谁能说说健康指导护士丛雪：（一）生活起居1、环境安静，空气新鲜，温湿度适宜。2、避免劳累、饱餐、情绪激动、寒冷、便秘、感染等诱发因素，戒烟限酒。3、起居有常，发作时休息，缓解期适当锻炼，如快步走、打太极拳等，以不感疲劳为度。（二）饮食指导1、寒凝血瘀者，宜食温阳散寒、活血通络之品，如龙眼肉、羊肉、韭菜、荔枝、山楂、桃仁、茭白、干姜、大蒜等；少食苦瓜等生冷、寒凉之品。食疗方：茭白粥等。2、气滞血瘀者，宜食行气活血之品，如山药、山楂、桃仁、木耳、白萝卜等；少食红薯等壅阻气机之品。食疗方：陈皮桃仁粥等。3、气虚血瘀者，宜食益气活血之品，如鸡肉，牛肉，蛇肉，山药，木耳，大枣，薏仁等。食疗方：海蜇煲猪蹄等。4、气阴两虚、心血瘀阻者，宜食益气养阴、活血通络之品，如甲鱼，鸭肉，海参，木耳，香菇，山药，甘蔗，百合，莲子，藕汁等。食疗方：山药粥、百合莲子羹等。5、痰阻血瘀者，宜食通阳泄浊，活血化瘀之品，如海参，海蜇，薏苡仁，冬瓜，海带，白萝卜，蘑菇，百合，扁豆，桃仁，柚子等。食疗方：薏苡仁桃仁粥等。6、热毒血瘀者，宜食清热解毒、活血化瘀之品，如百合，芹菜，菊叶，苦瓜，绿豆，莲子芯，黑木耳，马齿苋等；忌食羊肉，荔枝，龙眼肉等温燥、动火之品。食疗方：绿豆汤，菊花决明子粥等。（三） 情志调理1、保持情绪稳定，避免不良刺激。2、鼓励患者表达内心感受，针对性给予心理支持。3、指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如音乐疗法、谈心释放法、转移法。刘总护士长：谁能说说便秘的护理方法？ 好，那我给大家说说：1、腹部按摩：顺时针按摩，每次15-20分钟，每日2-3次。2、遵医嘱穴位帖敷，可用醋调大黄粉、吴茱萸粉或一念金帖敷神阙穴。3、遵医嘱穴位按摩：虚寒性便秘，取穴天枢、上巨虚等穴位。实热性便秘取穴足三里、支沟、上髎、次髎等穴位。4、晨起饮温水一杯约200-300毫升，（消渴病除外），15分钟内分次频饮。5、虚秘者服用苁蓉通便口服液，热秘者口服黄连上清丸或麻仁丸，热毒血瘀者遵医嘱大黄煎剂200毫升灌肠。5、刘总护士长总结：责任护士对自己的患者能做到了解，护理诊断和护理措施正确，各位同仁对胸痹心痛病的中医护理方案掌握，患者对责任护士及各班护士反应良好，希望大家在以后的工作中继续努力，查房到止结束，谢谢大家。