咳嗽(风热犯肺)中医病历.doc

渭源县五竹卫生院
住 院 病 历
科别：中医科 床号24床 住院号：120880
姓名：*** 职业：农民
性别：女 住址：锹峪乡锹峪村峡口社
民族：汉 入院日期：2012年12月06日11AM
年龄：46岁 记录日期：2012年12月06日11AM
籍贯：渭源 病史陈述者：患者
婚否：已婚 可靠程度：可靠
发病季节：冬季
主诉：间断性咳嗽、咳痰半月。
现病史：患者于入院前半月因受凉后出现打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、咳痰等症，就诊于当地私人诊所，给予口服药物（具体药名不详）等药物后疗效欠佳。疗效欠佳，患者咳嗽咳痰明显加重，乏力，胸闷憋气，故为求进一步诊治，来我院就诊，门诊经检查后以“支气管炎”收住我科。现症见：神情，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，咳嗽、咳痰，痰黄而粘，周身困重，纳呆，寐欠安，小便可，大便干，舌边尖红，苔微黄，脉滑数。
既往史：平素体健，否认药物、食物及其他接触物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无疫区及流行病区居住史，无创伤、手术史，无药物过敏史及食物过敏史，无不良特殊嗜好。
家族史：父母非近亲结婚 。均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体 格 检 查
西医查体：
T ：37℃ P :82次/分 R：21次/分 Bp:130/80mmHg
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渭源县五竹卫生院
住院病历续页
姓名：*** 性别：女 年龄：46岁 床号24床 住院号：120880
发育正常，营养中等，神志清，精神差，全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血
点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，
巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气
不良，无鼻翼扇动。口唇红润，咽部充血，扁桃体无肿大。 颈软无抵抗，气管
居中，胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及多处干啰音。心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双膝反射存在，Kerning征(-)，Babinski征(-)，Brudzinski征(-)。
中医查体：
神情，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，咳嗽、咳痰，痰黄而粘，周身困重，纳呆，寐欠安，小便可，大便干，舌边尖红，苔微黄，脉滑数。
辅助检查：
胸部正位片示：肺部炎性改变。
初步诊断：
中医诊断：咳嗽
证侯诊断：风热犯肺
西医诊断：支气管炎；
医师签名：

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