学校防控新冠肺炎疫情教职工健康卡.doc

漯河市教育系统防控新冠肺炎疫情
教职工健康卡
学校： 填表时间：
姓名

性别

出生
年月

处室

健康状况

联系
电话

家庭详细住址

居委会

共同居住人员基本情况
姓名
与本人关系
工作单位

2月1日后本人及共同居住人员是否发烧、咳嗽
否（ ）
是（ ）
简述情况

2月1日后本人及共同居住人员是否接触过湖北籍及重点地区人员

否（ ）
是（ ）
简述情况及
隔离形式

是否有疫情高发地区及重点地区居住史或旅行史

否（ ）
是（ ）
简述情况及
隔离形式

本人及共同居住人员是否被确诊为“新冠肺炎”患者或疑似患者

否（ ）
确诊患者（ ）
患病及治疗情况：

疑似患者（ ）
隔离原因、类型及结果：

每日体温测量统计表
日期
上午
下午
体温
健康状况
体温
健康状况

摸排人签名： 年级（处室）签名： 校长签字：

注：1、此表用作健康档案，每人一份，由学校保存，因涉及个人隐私，需专人保管，
注意保密。
2、填写内容要真实、准确、详细，教职工要据实上报，排查人如实填写。

3、谁摸排，谁填表，谁签字，谁负责。
填表说明：

1、本表由教师填写，学校保存，内容不准空项。
2、“家庭详细地址”一栏，农村人员要把省、市、县、乡、村、组填写完整，城市人员要把省、市、区、街道、小区、门牌号填写完整。
3、“居委会”一栏，是指本人现居住地的居委会。
4、“2月1日后本人及共同居住人员是否发烧、咳嗽”一栏，没有的在“否”后面的括号内打“√”号，有的需简述情况，内容包括：什么时间出现的发烧、咳嗽?目前身体状况如何？在哪里进行的治疗？是否痊愈？什么时间痊愈的？等。
5、“2月1日后本人及共同居住人员是否接触过湖北籍及重点地区人员”一栏，没有的在“否”后面的括号内打“√”号，接触的需详述情况，内容包括：什么时间接触的?接触的什么人？本人有什么症状？目前身体状况如何？接触后采取了什么隔离措施（居家隔离、医学隔离观察）？什么时间解除隔离？等。
6、“是否有疫情高发地区及重点地区居住史或旅行史”一栏，内容包括：2月1日以后在什么地方生活？外出到过什么地方旅游？是否密切接触过上述地区的人员？是否接触过确诊病例或疑似病例？本人目前身体健康状况等。

7、“本人及共同居住人员是否被确诊为“新冠肺炎”患者或疑似患者”一栏，没有被确诊的在“否”后面的括号内打“√”号；本人被确诊的，需详述患病经过和治疗情况，共同居住人被确诊的，需先说明与本人的关系，再详述患病经过和治疗情况；本人被确诊为疑是病例的，需说明隔离原因、隔离类型及结果，共同居住人被确诊为疑是病例的，需先说明与本人的关系，再说明隔离原因、隔离类型及结果。
8、所述内容多，表内填不完的，可另附页说明。

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）