肢体动脉硬化-中医诊疗方案.doc

脱疽病（肢体动脉硬化症）未溃期诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》zy/t001.2-94
（1）多发于下肢一侧或两侧。患者可有手冷冻，潮湿，长期多量吸烟，外伤等病史。
（2）初期趾，指冷痛，小腿酸麻肿痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，跌阳脉减弱。继之疼痛呈持续性，指端皮肤发凉，下垂时则皮肤暗红，青紫，干燥，毫毛脱落，指甲变形增厚，肌肉萎缩，跌阳脉消失。
（3）多发于老年人。
（4）超声多普勒，血流图，动脉造影，血脂等检查，除帮助诊断外，尚可了解血管闭塞部位及程度。
2.西医诊断标准：参照《中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会1995年制定的诊断标准》。
（1）多发于40岁以上的老年人。
（2）多有高血脂，高血压病史。
（3）下肢动脉性缺血性改变（发凉，疼痛，溃疡，坏疽等）。
（4）动脉搏动减弱或消失。
(5)踝/肱动脉压力比值≤0.9
（二）证候诊断
1.痰浊阻络证：
四肢困重，肢体发凉疼痛，或活动艰难、步伐不利、间歇性破行，甚则静息性疼痛，舌质淡，苔白腻，脉滑而沉迟、沉缓。
2.阳虚寒凝型
肢体明显发凉，冰冷，呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步伐不利，间歇性跛行，多走疼痛加重，小腿酸胀，休息痛减甚或静息性疼痛，舌质淡，苔薄白，脉沉迟。
3.虚损不足证
患肢皮肤干燥，脱屑，光薄，趾甲增厚，变形，生长缓慢，汗毛脱落，肌肉萎缩，身体消瘦且虚弱，面色苍白，头晕心悸，气短乏力，间歇性破行，甚或静息性疼痛，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
4. 在上述三型基础上兼夹瘀血阻络，患者疼痛持续，甚则彻夜难眠，指端，小腿有瘀斑，或足紫红色、青紫色，舌有瘀斑或舌质降，脉弦涩。

二、治疗方案
（一）辩证选择口服中药汤剂，中成药
1.痰浊阻络证：
治法：通络和血，化痰降浊
方药：当归四逆汤合桂枝茯苓丸加减 当归、桂枝、茯苓、赤芍药、 丹皮、桃仁、川芎、半夏、白术、橘红、南星、细辛、炙甘草。
中成药：脉管复康片、脉络宁口服液、金贵肾气丸、银杏叶片、银杏叶胶囊、活血止痛胶囊。
中药注射液：脉络宁注射液、舒血宁注射液、丹参注射液、丹参川芎嗪注射液、葛根素注射液、疏血通注射液、血栓通注射液、血塞通注射液等
2.阳虚寒凝证
治法：温经通脉
方药：阳和汤加减，麻黄、熟地、鹿角胶（烊化）、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、鸡血藤、当归、延胡索、川牛膝、红花。
中成药：脉管复康片、金贵肾气丸、银杏叶片、银杏叶胶囊。
中药注射液：脉络宁注射液、舒血宁注射液、丹参注射液、丹参川芎嗪注射液、葛根素注射液、疏血通注射液、血栓通注射液、血塞通注射液等
3.虚损不足证
治法：调养营卫 益气和血通络，
方药：黄芪桂枝五物汤加减 黄芩、桂枝、赤白芍、生姜、大枣、熟地、当归尾、茯苓、党参、白术、炙甘草。
中成药：八珍颗粒、补中益气汤丸、银杏叶片、银杏叶胶囊。
中药注射液：可选择具有益气行血逐瘀、凉血活血中成药，刺五加注射液、黄芪注射液、脉络宁注射液、血塞通注射液、丹参注射液、丹参川芎嗪注射液、葛根素注射液、疏血通注射液、血栓通注射液、血塞通注射液、舒血宁注射液等。
口服中成药：脉络宁口服液、脉管复康片、双丹胶囊、血栓通胶囊、溶栓胶囊、四妙丸等。
4. 在上述三型基础上兼夹瘀血阻络证
治法：上述治法基础上兼加活血化瘀法
方药：上述主方基础上酌加桃仁、 红花、川芎、地龙、川牛膝、鸡血藤、乳香、没药、水蛭。
中成药：脉络宁口服液、脉管复康片、血栓通胶囊等、活血止痛胶囊。
中药注射液：脉络宁注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液等
（二）中医外治法
1.中药熏洗治疗（辩证选用）
(1)荨篷汤洗方
（2）温经通痹方
肉桂、白芥子、桂枝、透骨草、红花、乳香、没药、苏木、元胡、路路通。
2.敷贴疗法
将药物研为粉末，调制成糊状制剂，敷贴于所有的穴位或患处。
（1）温阳止痛方
方药：附子、制川乌、肉桂、吴茱萸、元胡、白芷、干姜。
（2）活血止痛方
方药：桃仁、红花、牛膝、丹参、水蛭、川芎、乳香、没药。
3.药膏外敷
（1）荨篷膏外敷
（2）冲和膏、红灵丹油膏外敷
4.耳穴治疗
心、肝、肾、三阴交等。
5.肢体气体加压治疗：气压式肢体血液循环治疗仪通过由远心端至近心端依次充气过程，将淤积的淋巴液推回血循环中，加速肢体静脉血流速度，消除水肿；促进淤血静脉排空及肢体动脉灌注，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成。
6.氦氖激光治疗：抑制血栓形成，改善血液循环与微循环，提高机体免疫能力；2、调整机体免疫状态，改善机体中毒状态；3、能使血液中蛋白质分子结构改变，改变血液流变学性质，从而降低全血粘度。
（三）针灸治疗
1.腹浮针：取疼痛患肢同侧少腹肚脐至髂前上棘连线中点为进针点，常规消毒，然后使用静脉留置针以针尖向患肢水平进针，整个针体浅置于皮下。以进针点为支点，首握针柄使针体在水平方向上来回摆动的扇形运动，直至疼痛消失或不再减轻为止。进针完毕，抽出不锈钢针芯，将软套管仍留置皮下，胶布固定露出皮外的与软套管紧密连接的管柄。留置1天或数天，将软套管拔出。
2.腧穴热敏灸
适用于脱疽病未溃期，坏死期不宜使用，局部缺血禁用。定位热敏点：用点燃的艾条，手持调控，在患肢局部或相应穴位（血海、肾俞、委中、承筋、足三里、阳陵泉、三阴交等），距离皮肤表面3cm左右高度施行艾悬灸。当患者感受到艾热发生透热、传热和扩热感觉，此穴即为热敏点。
（四）其他疗法
根据病情需要和临床实际，可配合应用肢体循环驱动仪和红光照射仪、腿浴治疗器、足疗仪、磁振热治疗仪、阿是超声波治疗仪等，以改善局部血运，促进侧枝循环形成。
根据患者病情需要，亦可采取手术治疗，如动静脉转流术、动脉旁路术、动脉介入形成术、干细胞移植术、动脉血栓内膜剥脱成型术、介入放射治疗（血管支架置入）、截肢。
（五）功能康复锻炼
适用于早期和恢复阶段的患者，但已有溃疡形成者禁用。患者仰卧位，先将患肢从水平抬高45°以上，维持1-2分钟，然后下垂1-2分钟，再放置水平为2分钟，继而做患肢的旋内旋外，以及屈曲伸展活动，如此反复约20分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。
（六）内科基础治疗
1.降压
2.降脂
3.心脑血管疾病常规处理
（七）护理调摄
1.严格戒烟。
2.饮食：要保持病人良好的食欲和足够的营养，多食含纤维素丰富、含胆固醇量低以及低热量、低脂肪的饮食，多喝水，忌食膏梁厚味、辛辣刺激之品。
3.患肢护理：尽量避免交叉腿、盘腿、“跷二郎腿”、膝下垫枕、抬高患肢、长时间采用坐位等，患肢避免过冷过热刺激，避免足部碰撞，压伤。
4.功能锻炼：适量活动，当患肢出现疼痛时应原地休息至疼痛缓解。
三、难点分析
肢体动脉硬化症是一种缓慢渐进的疾病，老年患者初起时足发冷，间歇性跛行，往往认为是老年性腰腿痛而被忽视，缺乏及时有效的治疗。部分患者早期无明显疼痛症状，以肿胀感及麻木感较明显，患者常不重视，当患者出现间歇性跛行及静息痛时患者病变血管已形成闭塞，治疗难度极大，常需要行介入支架治疗。此病截肢率高，并且足癣是常见且严重的诱发因素，极易造成足部溃破发黑坏疽，甚至截肢。因此尽早治疗，干预疾病的发展对治疗本病有很大意义。
中医特色治疗可早期干预本病，抑制本病的发展，口服中药汤剂、中药熏洗、中药药膏涂擦等治疗早期即可明显改善肢体血液循环，缓解双下肢麻木、肿胀、间歇性破行等早期症状。
四、疗效评价
（一）评价标准
临床治愈：1.临床症状基本消失；2.步行速度80-100步/分，并能持续步行>1000米无不适者；3.肢体血流踝/肱比值（ABI）或经皮氧分压（TcPO2）明显改善。
显著有效：1.临床症状明显改善；2.步行速度80-100步/分，并能持续步行>800米；3.肢体血流踝/肱比值（ABI）或经皮氧分压（TcPO2）改善。
进步：1.临床症状减轻；2.步行速度80-100步/分，行走距离>200米。
无效（包括恶化）：1.治疗1个疗程后，症状及体征无进步或病情继续发作。
（二）评价方法
1.症状评价指标：（应用量化评分表评价治疗前后患肢症状改善情况）
①疼痛；②麻木；③皮肤温度；④间歇性破行
2.客观性评价指标
①治疗前后流踝/肱比值（ABI）；
②经皮氧分压（TcPO2）；
③远期运用彩色多普勒超声动态观察血管内膜粗糙减少，内膜中层增厚程度减轻，增厚（处数）恢复正常或减少、斑块减少等情况；血流速度、血管内径、动力指数、阻力指数等指标的改善进行疗效评价。
治疗前后彩色多普勒超声动态疗效观察、评判表

内膜厚度
（mm）
动脉内膜粥样斑块（个）
内膜粗糙（例）
动脉内膜中层厚度＞1.0mm（处）
动脉血管内径内径（mm）
狭窄率（%）及狭窄分级
血流峰时速度（cm/s）

治疗前、
治疗一月、
两月、
三月、
六月分别测量
股总动脉
R

L

股浅动脉
R

L

腘动脉
R

L

胫前动脉
R

L

胫后动脉
R

L

足背动脉
R

L

3.转归预后指标：①患肢粗活率；②截肢率。

周 围 血 管 科

中医优势病种诊疗方案

脱疽病（肢体动脉硬化症）
股肿（下肢深静脉血酸形成）
筋瘤（单纯性下肢静脉曲张）