兰州大学口腔医院专业技术职务.doc

兰州大学口腔医院专业技术职务
聘任申请表

科 室：
姓 名：
现任 专业技术职务：
拟申报专业技术职务：
联 系 电 话：

申报时间： 年 月 日

基 本 情 况
姓名

性 别

民族

照

片
现任岗位

身份证号

何时、何校、何专业毕业、学历、学制、学位（最高）

从业岗位资格证
获得时间
年 月 日
现任专业技术职务
开始时间
年 月 日
拟申报专业技术
职务

拟申报专业技术职务
资格证获得时间
年 月 日
急诊值班次数

与否获得住院医师规范化培训证及时间

年 月 日
合计诊断人次

三甲医院工作年限

任现专业技术职务以明年终考核状况

任现专业技术职务以来社会服务状况

任现专业技术职务以来刊登论文状况

任现专业技术职务以来继续教育或参与专业技术比赛旳状况

任现专业技术职务以来旳重要工作状况

签名： 年 月 日
思想政治和医德 医风考核
所在党支部意见：

支部书记签字：
年 月 日
学院党委意见

党委书记签字：
年 月 日
审 批 意 见
科室审核意见：

科室负责人签字： 年 月 日
急诊科审核意见：

科室负责人签字： 年 月 日
医务科审核意见：

科室负责人签字： 年 月 日
院学术委员会意见：

负责人签字： 年 月 日
党政联席会决策：

负责人签字： 年 月 日