兰州大学口腔医院专业技术职务.doc

兰州大学口腔医院专业技术职务聘任申请表科 室： 姓 名： 现任 专业技术职务： 拟申报专业技术职务： 联 系 电 话： 申报时间： 年 月 日基 本 情 况姓名性 别民族照片现任岗位身份证号 何时、何校、何专业毕业、学历、学制、学位（最高）从业岗位资格证获得时间 年 月 日现任专业技术职务开始时间 年 月 日拟申报专业技术职务拟申报专业技术职务资格证获得时间 年 月 日急诊值班次数与否获得住院医师规范化培训证及时间 年 月 日合计诊断人次三甲医院工作年限任现专业技术职务以明年终考核状况任现专业技术职务以来社会服务状况任现专业技术职务以来刊登论文状况任现专业技术职务以来继续教育或参与专业技术比赛旳状况任现专业技术职务以来旳重要工作状况签名： 年 月 日 思想政治和医德 医风考核所在党支部意见：支部书记签字： 年 月 日学院党委意见党委书记签字： 年 月 日审 批 意 见科室审核意见：科室负责人签字： 年 月 日急诊科审核意见： 科室负责人签字： 年 月 日 医务科审核意见：科室负责人签字： 年 月 日院学术委员会意见：负责人签字： 年 月 日党政联席会决策：负责人签字： 年 月 日