干燥综合征研究进展.doc

干燥综合征研究进展黄倜干燥综合征（Sjgrens syndrome，SS）是一种以侵犯外分泌腺，尤其是唾液腺以及泪腺为主的慢性自身免疫性疾病。 其确切的发病机制仍不十分清楚 ，一般认为与遗传、免疫和病毒感染有关。本病分为原发性干燥综合征（primary Sjgrens syndrome，pSS）和继发性干 燥 综 合 征（ secondary Sjgrens syndrome）。本文对国内外近3 年有关 SS 的病因学及发病机制，实验室检查相关检查，鼠模型的研究现状做一综述。1 病因学干燥综合征的病因不明，目前学术界有不同理论。 SS的动物模型提供了关于该病的免疫发病机制的几点重要认识：（1） SS有较强的免疫遗传因素； （2）炎性浸润主要是T 细胞驱动； （3）病毒感染能促发自身免疫性唾液腺炎； （4）产生相对特异性的自身抗体； （5）调节凋亡的基因影响了慢性淋巴细胞浸润，也是治疗处理的候选基因蒋明，DAVID YU，林孝义，等.中国风湿病学M.北京：华夏出版社，2004.8：845。黎磊石认为：干燥综合征的发病原因不明，往往与遗传和环境因素有关黎磊石，刘志红.中国肾脏病学M.北京：人民军医出版，2008.8：592.；病毒感染可能是干燥综合征的直接诱因YouinouP，PersJo，SarauxA，et al.Viruses contribute to the de-velopmentofSj觟grenssyndromeJ.Clin Expimmunol，2005，141：19-20。国内吴氏认为吴东海，王国春.临床风湿病学M.人民卫生出版社，2008.5：317.：在人体和实验动物中均发现宿主对病毒的自身免疫反应， CMV病毒和EB 病毒是自身免疫疾病的诱发因素 ， 而 EB 病毒是可能性更大的候选因素。大多数学者认SS 发病与感染 、 遗传 、 内分泌等因素有关， 某些病毒如 EB 病毒、 HIV 等吴东海，王国春.临床风湿病学M.人民卫生出版社，2008.5：317.。1.1感染因素（病毒）杨丽（杨丽,付萍 干燥综合征与病毒感染的关系研究进展 J 医学综述 2010,16(11):1712-1714）调查研究认为：病毒感染可能与SS的发病有关。病毒感染能促进被感染部位细胞的凋亡,还可能使上皮细胞成为特异抗原递呈细胞,调动机体的免疫应答,从而损伤组织。高才华（高才华，辛苗苗，刘霞，晁艳，罗兵 原发性干燥综合征患者外周血EB病毒标志物检测及意义 J 现代生物医学进展 2010,10(20):3902）研究指出：EBV感染可对机体免疫系统造成持续和慢性刺激，导致B细胞处于持续高度活跃状态，干燥综合征患者的EBV激活感染是导致患者免疫功能异常的重要原因，潜伏EBV的激活是原发性干燥综合征可能的致病因子。有研究提示科萨奇病毒(B4和A13)、EB病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）及幽门螺杆菌感染与SS发病可能有关。1.2遗传因素干燥综合征有一定的家族倾向，发生其他免疫性疾病的几率亦高， 干燥综合征一级亲属的患病率为 4.4%， 并且一级， 二级亲属中抗 RoLa 抗体的阳性率分别达 21%和 11%（黎磊石，刘志红.中国肾脏病学M.北京：人民军医出版，2008.8：592）张雄伟等（张雄鹰，宋秀珍，秦雄伟，陈云霞，程红兵，武延隽 山西汉族原发性干燥综合征与HLA-DQ基因多态性相关性的研究 M 细胞与分子免疫学杂志2011，27(2):182-185）研究指出：HLA-DQA1*0501、HLA-DQB1*0201等位基因可能与山西汉族pSS的易感性有关，而HLA-DQA1*0301/2等位基因可能是其保护基因。Kristjansdottir等检测来自挪威和瑞典的541例SS患者和531例对照83个基因中1 121个单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms，SNP），发现C8orf13-BLK、TNFSF4、TNPO3(SNP rs13246321)和IRF5基因与SS相关，提示B细胞活化在原发性干燥综合征发病机制中起重要作用。Cobb等研究发现系统性红斑狼疮（systemiclupus erythematosus，SLE）相关基因在SS发病机制中起重要作用。研究对象包括欧盟574例SS和1067例对照，以及日本89例SS和156例对照，分析33个SLE相关基因，其中BLKrs1478890和MECP2(Xq28)与SS强相关，SCUBE1、SH2B3、IL2RA、LYN、ICA1、BANK1和STAT4亦与SS有关；NMNAT2、PTPN22、IL7R和TNPO3基因的SNP与欧盟SS患者有相关性；ATXN2、SLC22A4、CAPSL、ITGAM和PXK与日本SS患者相关。此外，THRB（甲状腺激素受体）可能与SS相关。Miceli-Richard等研究表明IRF5启动子CGGGG多态性是SS的强危险因素；证实STAT4 rs7582694为SS的遗传危险因素。Maier等检测149例哥伦比亚SS患者和311例对照，未发现CCR5-32（rs333）与SS有相关性。Anaya等完成的一项荟萃分析（1 047例患者，3 863例对照）提示原发性SS（primary Sj觟grenssyndrome，pSS）相关的HLA基因：DQA1.0501、DQB1.0201、DRB1.0301和DRB1.0801是pSS危险因素，而DQA1.0201、DQA1.0301、DQB1.0501、DRB1.0101和DRB1.0701是保护性因素。表观遗传学研究提示基因表达的调节异常（组蛋白的乙酰化和磷酸化，DNA甲基化，MicRNA）可能参与SS发病。2发病机制 干燥综合征的发病机制一直是一个研究热点， 但至今尚未阐明。 （1） 细胞浸润和抗体介导的组织损伤； （2） 上皮细胞活化及凋亡； （3）性激素水平的异常； （4）腺体分泌功能异常， 干燥综合征易感人群如感染了 EB 病毒、 柯萨奇病毒 ， 可引起腺体上皮细胞活化和细胞凋亡， 诱导 T、 B 细胞活化和局部浸润， 产生多种炎性介质和细胞因子， 从而引起腺体破坏。性激素水平的异常， 尤其是女性激素可加重上述病变过程。莫小英调查研究指出（莫小英，苏建明，汪悦 干燥综合征与性激素相关性研究进展及中医药治疗 ）：性激素水平紊乱与ss发病密切相关。此外， 多种自身抗体如抗 Ro、 抗 La 抗体和抗 M3 受体抗体 ， 也参与破坏腺体细胞、 损害腺体外分泌功能， 从而导致干燥综合征黎磊石，刘志红.中国肾脏病学M.北京：人民军医出版，2008.8：592.。 吴东海等认为： SS 的发生和发展可分为 3 个阶段： （1）某一环境因子作用于有遗传敏感性的个体引起自身免疫反应；（2）通过正常的免疫反应机制使自身免疫持续下去； （3）不断产生的炎症引起组织损伤吴东海，王国春.临床风湿病学M.人民卫生出版社，2008.5：317.。 近年来的研究指出 SS 口眼干燥症状的另一机制可能是由支配泪腺和涎腺的自主神经系统的神经传导功能受抑制， 影响残存正常腺体的分泌功能， 导致口眼干燥症状黄峻，张缪佳.风湿性疾病诊断流程与治疗策略M.北京：科学出版社，2007.8：163.。 而从分子水平研究认为导致干燥综合征患者唇腺组织凋亡的信号传导途径可能是由Fas 介导的王建光，杨新宇，王建敏，等.原发性干燥综合征患者唇腺组织中CAD的表达与细胞凋亡的关系J.中国老年学杂志，2005，8：75。 pSS患者血清IL-21 水平明显升高 ， 且与 -球蛋白及血沉存在明显正相关， 提示 IL21 可能参与 pSS 的发病过程袁双龙，蒋莉，张晓莉，等.原发性干燥综合症患者血清IL-21水平及其临床意义J.细胞与分子免疫学杂志，2007，23（2）：150-152。 EdwardD.Har-ris， Jr.等研究发现以下机制参与了 SS 的发病： （1） 免疫遗传因素。 （2） 外周血的免疫学改变： 在 SS 患者中， T 淋巴细胞相对减少而B 淋巴细胞数量增多 。 许多 SS 患者还会出现显著的多克隆高-球蛋白血症。 很多研究证明： IgA 在该病的免疫发病机制中起重要作用， 特别是它在炎症腺体的局部合成， SS患者的血清通常会出现IgA 增高， 尤其是 IgA 型 RF。 （3） 自身免疫性唾液腺炎： 免疫病理改变是大量单核细胞浸润形成灶状聚集。 浸润灶聚集在导管和腺泡周围， 逐渐融合， 并且取代正常腺体组织， 被单核细胞浸润的腺体中可能有生发中心形成。 （4）淋巴细胞浸润的表现： T淋巴细胞表现， 1982年Fox 和他的同事报道， 浸润小唾液的淋巴细胞主要是 T 淋巴细胞； B细胞的表现：被激活的腺上皮细胞微环境对浆细胞的分化和局部IgA 的合成起到了作用 。 在 SS 病人的唾液腺中发现大量IgA 型抗 SS 抗体 ， 提示局部的免疫球蛋白合成增强 。（5）炎症细胞的运输和黏附：这一过程非常复杂。 （6）细胞因子：免疫组化和原位杂交技术研究发现，在SS 患者小唾液腺组织中存在促炎反应细胞因子，腺泡细胞并不表达TNF-或TNF-R-p75， 而是表达 TNF-R-p55， 表明在细胞凋亡的易患性方面存在分泌了区域性差异。在外周血中B 细胞和单核细胞分泌了约90%的单核细胞衍生的 IL-10。 （7） 腺体损害有以下机制参与： 凋亡的作用； 金属蛋白酶的作用。 （8）SS 的病原学特征： SS 患者强烈的自身抗体反应和腺体的生发中心样结构存在提示免疫应答的紊乱与一个或多个自身抗原有关。 （9）相关的自身抗原： EB病毒； 抗毒蕈碱M3 受体； SS-A 和 SS-B 代表了 SS 针对核抗原的体液免疫靶点EdwardD.Harris，Jr，GaryS.Firestein，JohnS.Sergent，等.凯利风湿病学M.北京：人民卫生出版社，2006.12：944。北京协和医院赵岩等报道： 异位生发中心的形成在干燥综合征患者中可导致多种临床症状及血清学异常，异位生发中心的形成与结外淋巴瘤的发生关系密切赵岩.外周血B细胞亚群分析能否诊断干燥综合征J.中华医学会主办BMJ-Chinese Edition英国医学杂志中文版，2008，11：92-95。美国Peter Lipsky、挪威Roland Jonsson、澳大利亚Fabienne Mackay和英国Costantino Pitzalis 4位教授分别总结了记忆B细胞、调节性T细胞（Treg）、Th17、BAFF（B细胞活化因子）和Toll样受体在干燥综合征发病中的作用。记忆B细胞德国一项研究显示：与正常对照相比，pSS患者外周血CD27+IgD+IgM+记忆细胞显著下降，但这些细胞表达HLA-DR、CD38和CD95等异常活化信号，因此推测该细胞亚群具有下调免疫的作用。北京协和医院的研究也表明，pSS患者外周血CD19+CD27+记忆B细胞表达显著低于正常对照，且细胞百分比与未刺激唾液流率呈正相关。还有一项研究发现，与正常对照相比，表达CD27+/IgD+的转化记忆B细胞（switched memory B cells，SM1）和非转化记忆B细胞（UM）在pSS患者外周血的表达明显减少，且该细胞亚群与疾病发展进程相关。因此认为记忆B细胞参与了pSS自身免疫机制，并且可能成为诊断pSS和了解疾病发展的生物标志物。E2AE2A在B细胞分化过程中起重要作用。Id3与E2A结合后可抑制E2A与DNA的结合，Id3缺陷小鼠可出现唾液腺淋巴细胞浸润，产生SS样表现。国外研究发现B细胞表达的Id3水平在pSS患者中显著低于正常对照，其水平下降可导致B细胞活化并加速其分化，从而在pSS发病中起重要作用。BAFFBAFF是促进B细胞成熟的重要因子，但BAFF产生过多，如BAFF转基因小鼠可促使自身免疫性B细胞存活，诱发自身免疫异常，产生SLE和SS样疾病。北京协和医院报道pSS患者外周血表达的BAFF水平不仅显著高于正常对照，也显著高于其1级亲属。但BAFF表达水平与患者临床指标，如Ig水平、唇腺灶性淋巴细胞计数以及角膜染色等无明显相关，提示BAFF升高与pSS发病相关，而与病情和临床表现无明显相关。Th17Th17为促进炎症和免疫反应的辅助性T细胞，与SS有明确相关性，Th17不仅在pSS患者的外周血、唾液和唇腺中表达增加，与患者血清中Ig水平成正比。Th17细胞分泌的细胞因子，如IL-17、IL-12等在外周血的表达也显著增加，特别在异位生发中心形成的患者中更加显著。TregTreg是抑制免疫和炎症的T细胞亚群。关于Treg在SS中的作用，目前的研究结果不一致，但多数认为该细胞参与SS的发病。研究结果不一致的原因是该细胞表型定义的统一及在不同时期其功能的多样性问题趋化因子约20%40%的SS患者可发生异位淋巴滤泡样结构，即异位淋巴生成（ELN）。ELN的产生与炎性细胞灶的扩大和局部浸润的趋化因子CXCL13及CCL12表达明确相关。趋化因子选择性地表达于不同病理状态中。在有淋巴上皮样唾液腺炎和合并黏膜相关性淋巴瘤（MALT）的pSS患者中，CXCL13和CCL12在良性淋巴增殖部位表达明显，而CXCL12则在浸润于导管的恶性B细胞中表达增多。因此提示CXCL13和CCL21与异位淋巴样组织反应相关，而CXCL12则与上皮淋巴浸润和恶性B细胞产生相关，且可能参与调节恶性B细胞的生存。3实验室检查干燥综合征患者可以出现多种自身抗体， 50%80%的患者抗核抗体阳性， 但其 ANA 谱与其他结缔组织不同 ， 以 SS-A R0 和 SS-B La 抗体的阳性率最高 ， 分别为 45% 和 20% ，SS-B La 抗体几乎仅见于干燥综合征， 也称为干燥综合征的标记性抗体。 RF在干燥综合征中也很常见， 阳性率为 40%60%， 阳性率稍低于 RA， 但滴度与 RA 相差无几 。 近 20 年来， 国内外的大量工作致力于寻找及研究干燥综合征的致病性抗原， 但并无明显进展 。 ANA、 抗 SSA 及抗 SSB 抗体等虽见于干燥综合征患者， 但亦见于系统性红斑狼疮等其他自身免疫病， 对干燥综合征并不具特异性。 因此， 发现并研究干燥综合征的特异性或相对特异性抗原对认识本病的发生机制及免疫治疗有重要意义。 刘传慧刘传慧，张依山，栗占国，等.抗胞衬蛋白抗体与干燥综合征的相关性研究J.临床荟萃，2010，25（1）：23-25等研究报道： 抗 胞衬蛋白抗体与原发性干燥综合征（pSS）的关系备受瞩目，但是其在pSS 中的诊断价值国内外评价尚不一致。 尤其对血清抗 SSA 及抗 SSB阴性pSS 患者的诊断意义结果不一 。 进行抗 胞衬蛋白抗体、抗SSA 抗体及抗 SSB 抗体的联合检测对 pSS 的早期诊断有重大意义。 莫颖倩等报道莫颖倩，戴冽，李婷，等.抗-胞衬蛋白抗体在干燥综合征诊断及病情判断中的作用J.国际内科学杂志，2009，36（1）：5抗2Fodrin 抗体敏感性偏低， 但特异性较好， 对于诊断 SS 仍有一定参考价值 ， 尤其对于 ANA、抗SSA、 抗 SSB 抗体阴性的患者 ， 且可能有助于评估 SS 病情活动性。 pSS 合并多种血液学异常， 其中贫血最常 见 ， 占51%， 单纯贫血占 34%， 白细胞减少占 25%， 血小板减少占23%， 全血细胞减少占 7.7%。 经皮质激素治疗后 ， 外周血及骨髓象均有不同程度的改善张幼莉，江海燕，庞学丰，等.原发性干燥综合征103例血液学变化J.临床内科杂志，2001，18（1）：63-64。 患者存在血浆高黏滞血症， 有高球蛋白血症， 多种自身抗体、 血管炎， 会导致血管狭窄， 微循环障碍， 因此， 在积极治疗原发病的同时， 要降低血浆黏度， 扩张血管， 改善微循环， 可达到更好的治疗效果。4 鼠模型研究现状动物模型分为诱发型和自发型以及转基因型，诱发型的动物模型是指研究者通过使用物理的、化学的、生物的和复合的致病因素作用于动物,造成动物组织、器官或全身一定的损害,出现具有某种人类疾病的特征的动物模型。自发型动物模型是动物自然发生的疾病,与人类某种疾病有相似之处,或通过遗传育种培养而保留下来的疾病动物。转基因动物模型是指将特定的外源基因导入动物受精卵或胚胎，使之稳定整合于动物的染色体基因组并能遗传给后代的一类动物模型。田超（田 超，温成平干燥综合征鼠模型的研究现状及进展 J 陕西中医 2011,32（2）：249-250）研究大鼠模型指出：绝大部分实验研究一般采取不同品系免疫诱导方式，目前佐剂的选用主要是弗氏佐剂，从模型鼠性别看,人们更倾向于雌性鼠，造模周期的长短更是有很大差别，多次免疫效果较单次免疫更好，模型评判指标包括病理观察、血清抗体、唾液腺分泌功能、颌下腺指数等,其中主要以涎腺病理炎性浸润为主要评价指标。用于干燥综合征研究的自发动物模型有：NZB/NZWF1小鼠、MRL/lpr小鼠、NOD小鼠，其研究目的因模型特点各有不同。崔民英（崔民英，朱跃兰，侯秀娟 干燥综合征动物模型研究进展 J 北京中医药2011，30（10）：796-800）研究指出利用转基因技术制造的鼠模型有：IL-12转基因SJL小鼠、IL-14转基因模型、血小板反应蛋白(TSP-1)缺陷小鼠模型、肌动蛋白1基因敲除(Act1-/-)小鼠、细胞分化抑制因子3基因敲除(Id3-/-)小鼠。朱培庆（朱培庆，刘立夏，程琳，张富文，段俊国Sjgrens综合征所致干眼动物模型的研究进展 J 眼科新进展 2010，30（11）：1081-1083）研究指出：国外已有学者采用家兔作为干眼模型。5总结对于干燥综合征病因学及发病机制，实验室检查相关检测，鼠模型的研究现状需进一步加大研究力度， 明确本综合征的相关发病机制。