汉阳镇长岭村精准扶贫入户调查表填报日期： 年 月 日镇村组汉阳镇长岭村第 小组户主相片户主姓名民族性别身份证号户主文化程度家庭成员姓名性别出生年月文化程度与户主关系现从事工作户别o五保户 o民政救助户 o低收入贫困户建档立卡帮扶单位驻村干部联系方式贫困原因1.因灾、2.因病、3.因残、4.因学、5.缺技术、6.缺劳力、7.缺资金、8.其它。选择最主要的致贫原因。劳动力从事农业（人）从事其他行业（人）外出劳动（人）土地耕地面积住房结构间数面积其中水田土木旱地砖混林果地毡房其他其他健康状况o健康 o体弱多病 o长期慢性病 o患有大病 o残疾人 o其他参加社会 保险情况参加农村医疗保险人数参加养老保险人数收入情况年总收入其中工资性收入财产性收入家庭经营收入实物折算款总支出其中家庭经营费用支出税费支出生产性固定资产折旧赠送年人均纯收入养殖情况牲畜存栏（头/只）牲畜出栏（头/只）家禽存栏（只）家禽出栏（只）饮水卫生饮水来源o自来水 o深井水 o浅井水 o河水 o塘水 o其他厕所类型o水冲式 o旱厕 o无厕所饮水是否污染o是 o否饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、缺水半年以上）o是 o否被调查人签字盖章（贫困户签字按手指摸确认）调查人签字盖章村干部和联村干部（签字）：
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