东胜区卫生行政许可文书.doc

卫 生 行 政 许 可 文 书
卫生许可证变更申请表
一、基本情况
卫生许可类别

原许可证文号

填表人

原证有效期限

填表部门

联系电话

申请变更事由

年 月 日（单位公章）
二、申请变更事项
项 目
原许可证批准项目
拟变更项目
单位名称

法定代表人

负责人

地址

许可项目

注：“拟变更项目”变动的要填写变动后的内容，不变的可写“不变”字样。
三、提供变更项目相关资料和文件
（一）不论变更一项或多项，都要提供：
1、工商营业执照或证明； 2、原卫生许可证副本或正本复印件。
（二）变更以下各项要提供相关资料：
1、变更“单位名称”：
（1）上级主管部门批准文件； （2）其它证明文件。
2、变更“法定代表人”或变更“负责人”：
（1）上级主管部门开具的任职证明或文件； （2）其它证明文件。
3、变更“地址”：凡变更生产经营场所地址的需重新申请办理卫生许可证。除此之外的地址变更提供较详细的变更事由和有关资料。
4、变更“许可项目”：原则上需重新申请办理卫生许可证。但原生产经营条件可满足新项目需要的除外，要求提供较详细的变更事由。

备注：本申请表一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交申请人。

鄂尔多斯市东胜区卫生局制定
卫 生 行 政 许 可 文 书
行 政 许 可 申 请 表（公共场所——新办）
申请单位

经济性质

法定代表人

联系电话

负责人

联系电话

单位地址

联系电话

建筑面积

使用面积

应体检人数

实体检人数

申请许可项目

提交材料目录
1. 1、法人代表或负责人身份证复印件.（ ）
2. 2、所有从业人员健康证复印件.（ ）
3. 3、公共场所平面布局示意图.（ ）
4. 4、工商局企业名称预先核准通知书复印件（所属工商所办理）（ ）.
5. 5、房屋租赁合同或商品房购买合同复印件.（ ）
6. 6、法人流动人口计划生育证复印件（女45岁以上，男50岁以上）.（ ）
7. 7、环保前置审批表（KTV 洗浴必办）.（ ）
8. 8、现场验收表.（ ）
9. 9、样品检验报告评价.（ ）
10. 10、外送布草检验报告及清洗合同.（ ） 11.卫生管理制度.（ ）
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人（盖章）：
年 月 日
主管部门意见

（公章）
年 月 日

收到申请书日期

年 月 日

卫生监督人员
经办监督员意见

卫生监督人员

年 月 日

发 证 日 期 及 编 号
年 月 日
编号

有效期限： 年 月 日至 年 月 日

备注：本申请表一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交申请人。
鄂尔多斯市东胜区卫生局制定
卫 生 行 政 许 可 文 书
行 政 许 可 申 请 表 （生活饮用水——新办）
申请单位

经济性质

法定代表人

联系电话

负责人

联系电话

单位地址

联系电话

建筑面积

使用面积

应体检人数

实体检人数

申请许可项目

提交材料目录：
1、□营业执照复印件 2、 □企业名称预先核准通知书3、□卫生管理制度
4、□制水工艺及流程图 5、 □布局平面图 6、 □透视图 7、 □管网平面布局图
8、 8、□涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件 9、□消毒设备设施卫生许可批件复印件
10、□水质检验设备及可检验项目； □从业人员健康和卫生知识培训证明；
□主要制水设备清单； □水源卫生防护情况说明； □水质检验报告
□固定营业场所产权证明或租赁合同
11、□清洗设备清单 □卫生维护工艺流程说明
注：集中式供水单位提交1—9项、二次供水提交1—5项，
供水设施卫生维护单位提交1—3、6、9—11项
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

申请人（盖章）：
年 月 日
主管部门意见

（公章）
年 月 日

收到申请书日期

年 月 日

卫生监督人员
经办监督员意见

卫生监督人员

年 月 日

发 证 日 期 及 编 号
年 月 日
编号

有效期限： 年 月 日至 年 月 日

备注：本申请表一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交申请人。

鄂尔多斯市东胜区卫生局制定
卫 生 行 政 许 可 文 书
行 政 许 可 申 请 表 （公共卫生——延续）
申请单位

经济性质

法定代表人

联系电话

负责人

联系电话

单位地址

联系电话

建筑面积

使用面积

应体检人数

实体检人数

申请许可项目

提交材料目录：
1、 □ 法人身份证复印件 2、□ 卫生许可证正副本 3、 □ 从业人员健康证明及知识培训证明
4、 □ 卫生检验及评价报告 5、 □ 原卫生许可事项和布局、设备设施等有无改动的书面说明
注：生活饮用水卫生许可延续提交水质检验报告
公共场所卫生许可延续提交环境检测及评价报告
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人（盖章）：
年 月 日
主管部门意见

（公章）
年 月 日

收到申请书日期

年 月 日

卫生监督人员
经办监督员意见

卫生监督人员

年 月 日

发 证 日 期 及 编 号
年 月 日
编号

有效期限： 年 月 日至 年 月 日

备注：本申请表一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交申请人。
鄂尔多斯市东胜区卫生局制定
个人申请书

鄂尔多斯市东胜区卫生局：
住宿业 （ ）
现向你单位申请 美容美发业 （ ）
洗浴足浴业 （ ）
文化娱乐 （ ）
商场 书店 （ ）
体育馆 （ ）
游泳馆 （ ）
车站 （ ）
博物馆 展览馆 ( )
餐饮 （ ）
申请单位基本情况：
1、住宿业场所总面积 ㎡、房间数 、床位数 、
从业人员 人。
2、文化娱乐场所总面积 ㎡、从业人员 人。
3、美容美发场所总面积 ㎡、从业人员 人。
4、洗浴足浴场所总面积 ㎡、从业人员 人。
5、游泳馆场所总面积 ㎡、从业人员 人。

申请单位
申请许可项目
经营场所类别：自购房（ ）租赁房（ ）、期限：
地址：
电话：

申请人：
申请时间： 年 月 日

备注：本申请书一式两联，一联存办证档案，二联交申请人