东胜区卫生行政许可文书.doc

卫 生 行 政 许 可 文 书卫生许可证变更申请表一、基本情况卫生许可类别原许可证文号填表人原证有效期限填表部门联系电话申请变更事由年 月 日（单位公章）二、申请变更事项项 目原许可证批准项目拟变更项目单位名称法定代表人负责人地址许可项目注：“拟变更项目”变动的要填写变动后的内容，不变的可写“不变”字样。三、提供变更项目相关资料和文件（一）不论变更一项或多项，都要提供：1、工商营业执照或证明； 2、原卫生许可证副本或正本复印件。（二）变更以下各项要提供相关资料：1、变更“单位名称”：（1）上级主管部门批准文件； （2）其它证明文件。2、变更“法定代表人”或变更“负责人”：（1）上级主管部门开具的任职证明或文件； （2）其它证明文件。3、变更“地址”：凡变更生产经营场所地址的需重新申请办理卫生许可证。除此之外的地址变更提供较详细的变更事由和有关资料。4、变更“许可项目”：原则上需重新申请办理卫生许可证。但原生产经营条件可满足新项目需要的除外，要求提供较详细的变更事由。 备注：本申请表一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交申请人。 鄂尔多斯市东胜区卫生局制定 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表（公共场所新办） 申请单位经济性质法定代表人联系电话负责人联系电话单位地址 联系电话建筑面积使用面积应体检人数实体检人数申请许可项目提交材料目录1. 1、法人代表或负责人身份证复印件.（ ）2. 2、所有从业人员健康证复印件.（ ）3. 3、公共场所平面布局示意图.（ ）4. 4、工商局企业名称预先核准通知书复印件（所属工商所办理）（ ）.5. 5、房屋租赁合同或商品房购买合同复印件.（ ）6. 6、法人流动人口计划生育证复印件（女45岁以上，男50岁以上）.（ ）7. 7、环保前置审批表（KTV 洗浴必办）.（ ）8. 8、现场验收表.（ ）9. 9、样品检验报告评价.（ ）10. 10、外送布草检验报告及清洗合同.（ ） 11.卫生管理制度.（ ）以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。申请人（盖章）： 年 月 日主管部门意见 （公章）年 月 日收到申请书日期年 月 日卫生监督人员 经办监督员意见卫生监督人员 年 月 日发 证 日 期 及 编 号 年 月 日 编号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注：本申请表一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交申请人。 鄂尔多斯市东胜区卫生局制定 卫 生 行 政 许 可 文 书 行 政 许 可 申 请 表 （生活饮用水新办）申请单位经济性质法定代表人联系电话负责人联系电话单位地址 联系电话建筑面积使用面积应体检人数实体检人数申请许可项目提交材料目录：1、营业执照复印件 2、 企业名称预先核准通知书3、卫生管理制度4、制水工艺及流程图 5、 布局平面图 6、 透视图 7、 管网平面布局图8、 8、涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件 9、消毒设备设施卫生许可批件复印件 10、水质检验设备及可检验项目； 从业人员健康和卫生知识培训证明；主要制水设备清单； 水源卫生防护情况说明； 水质检验报告 固定营业场所产权证明或租赁合同11、清洗设备清单 卫生维护工艺流程说明 注：集中式供水单位提交19项、二次供水提交15项，供水设施卫生维护单位提交13、6、911项以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。申请人（盖章）： 年 月 日主管部门意见 （公章）年 月 日收到申请书日期年 月 日卫生监督人员 经办监督员意见卫生监督人员 年 月 日发 证 日 期 及 编 号 年 月 日 编号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注：本申请表一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交申请人。 鄂尔多斯市东胜区卫生局制定 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 （公共卫生延续）申请单位经济性质法定代表人联系电话负责人联系电话单位地址 联系电话建筑面积使用面积应体检人数实体检人数申请许可项目提交材料目录：1、 法人身份证复印件 2、 卫生许可证正副本 3、 从业人员健康证明及知识培训证明4、 卫生检验及评价报告 5、 原卫生许可事项和布局、设备设施等有无改动的书面说明 注：生活饮用水卫生许可延续提交水质检验报告公共场所卫生许可延续提交环境检测及评价报告以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请人（盖章）： 年 月 日主管部门意见 （公章）年 月 日收到申请书日期 年 月 日卫生监督人员 经办监督员意见卫生监督人员 年 月 日发 证 日 期 及 编 号 年 月 日 编号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注：本申请表一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交申请人。 鄂尔多斯市东胜区卫生局制定个人申请书 鄂尔多斯市东胜区卫生局： 住宿业 （ ） 现向你单位申请 美容美发业 （ ） 洗浴足浴业 （ ）文化娱乐 （ ）商场 书店 （ ）体育馆 （ ）游泳馆 （ ）车站 （ ）博物馆 展览馆 ( )餐饮 （ ）申请单位基本情况：1、住宿业场所总面积 、房间数 、床位数 、从业人员 人。2、文化娱乐场所总面积 、从业人员 人。3、美容美发场所总面积 、从业人员 人。4、洗浴足浴场所总面积 、从业人员 人。5、游泳馆场所总面积 、从业人员 人。申请单位 申请许可项目 经营场所类别：自购房（ ）租赁房（ ）、期限： 地址： 电话： 申请人： 申请时间： 年 月 日 备注：本申请书一式两联，一联存办证档案，二联交申请人