16症状与体征31——40.doc

31蜘蛛痣大纲：特点和意义
1定义:皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称蜘蛛痣。
2特点
1部位：多出现于上腔静脉分布区内，如面、颈、手背、上臂、前臂、前胸及肩部等。
2检查：用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣中心，辐射状小血管网消退，压力去除后又复出现。
3意义
蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。常见于急慢性肝炎、肝硬化。
32 腹壁静脉曲张（新大纲添加内容）大纲：特点和意义
1定义：
腹壁静脉曲张（或扩张）常见于门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。
2特点：
门脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，如水母头，常在此处听到静脉血管杂音。
3方向：
1正常：
1脐水平线以上的腹壁静脉血自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉；
2脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉流入下腔静脉。
2异常
1门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉（胚胎时的脐静脉于胎儿出生后闭塞而成圆韧带，此时再通）脐孔而入腹壁浅静脉流向
2下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部及股部外侧，以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。
3上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉张血流均转向下方，借简单的指压法即可鉴别。
4检查
检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将一只手的示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再同法放松另一手指，即可看出血流方向。
33黄疸（1）正常胆红素代谢（2）黄疸病因、分类及辅助检查（3）黄疸鉴别诊断
1定义：
是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。
2数值
1正常胆红素最高17.1μmol/l(1.0mg／d1)，结合3.42μmol/l，非结合13.68μmol/l。
2胆红素在17．1—34．2μmol/l，临床不易察觉，称为隐性黄疸.
3超过34．2μmol/l (2．0mg／d1)时出现黄疸。
3病因
1溶血性黄疸：凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。
2肝细胞性黄疸：各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、败血症等。
3阻塞性黄疸 肝内胆汁淤积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞
4先天性非溶血性黄疸
5诊断和鉴别诊断
1黄疸的识别
1部位：在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带亦可。
2假性黄疸：进食含有过多胡萝卜素（胡萝卜素、南瓜、西红柿、柑桔等）也可使皮肤黄染，但无胆红素升高。老年人球结膜下有脂肪堆积，呈黄色，但分布不均匀。
3色泽：浅黄、黄色、金黄或黄绿、绿黄或纯绿色
2病史
1年龄和性别：
婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎
幼年：先天性非溶血性黄疸
儿童与青壮年：病毒性肝炎
中老年：肝硬化、结石、肿瘤
2接触史：
疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、肝毒性药物和化学物接触史
3过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后
4妊娠：妊娠期复发性胆淤、妊娠期急性脂肪肝、严重妊高症
5家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者
3症状
1发热：病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者 低热
胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡 高热
恶性淋巴瘤 间歇热
2腹痛：肝区隐痛或胀痛 病毒性肝炎、肝癌
局部阵发性绞痛 胆石症、胆道蛔虫症
上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解 胰头癌
3消化不良: 病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤
4皮肤瘙痒：梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸
5尿、粪颜色的改变：溶血性黄疸急性发作 尿色呈酱油色，粪色加深
肝细胞性黄疸 尿色加深，粪色浅黄。
胆汁淤积性黄疸 尿色如浓茶，粪色变浅或呈白陶土色。
6病程：病毒性肝炎 一般2~4周自行消退
胆石症 间歇性
癌肿 进行性加深
药物性 出现较快，消退也快
4体征
皮肤：皮肤黄疣-胆汁淤积
皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退
肝脏：急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛
肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒
肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛
急性肝坏死-肝浊音界缩小
胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛
脾脏：肝硬化伴门脉高压-脾肿大
溶血性黄疸
记忆：溶血无尿红，梗阻无尿原。
鉴别：完全性阻塞性黄疸时，正确的是尿胆原(—)尿胆红素(+)
1溶血性黄疸2肝细胞性黄疸3胆汁淤积性黄疸

UCB非结合性胆红素
CB结合性胆红素
尿胆红素
尿胆原
溶血性黄疸
显著高

—
显著＋
肝细胞性黄疸
高
高
＋
可有可无
胆汁淤积性黄疸

显著高
＋
可有可无
34腹水1）常见原因（2）发病机制（3）临床表现（4）辅助检查及意义
1定义：
正常：腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，腹腔内积聚过量液体即称为腹水。
异常：一般达1000～1500ml才能经腹部检查发现移动性浊音，少量腹水可用超声检测确定。
2原因
1）心血管系统疾病：如充血性心衰、心包炎、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等。
2）肝脏及门脉系统疾病：如各种肝硬化、肝癌、门静脉炎和门脉血栓形成等。
肝脏病是引起腹水最常见的病因。
3）肾脏疾病：如肾小球肾炎、肾小管病变、肾癌等。
4）腹膜疾病：如各种腹膜炎、腹膜恶性肿瘤（绝大多数为继发性肿瘤）。
5）营养缺乏：低蛋白性水肿、维生素B1缺乏等。
6）淋巴系统疾病：如丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。
7）女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。
8）腹腔脏器破裂：如胃肠、肝脾、胆囊破裂等。
9）其他：粘液性水肿、Meig综合征（卵巢纤维瘤伴有腹水和/或胸水）。
3机制
腹水的机制与产生水肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环受阻、肾脏因素的影响等，其中以前三者最为重要。
如门静脉阻塞或门脉系统血管内压增高可以形成腹水；
清蛋白是维持血浆渗透压的主要因素，因此各种引起血浆清蛋白下降的疾病，无论是摄入减少、吸收障碍抑或合成下降与分解增加均可致清蛋白下降；
淋巴回流可因淋巴瘤或转移性肿瘤、丝虫病等引起胸导管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，亦可外溢进入腹腔，引起腹水。如有乳
糜池梗阻及损伤性破裂，乳糜溢入腹腔，形成乳糜性腹水。
炎症病变使腹膜毛细血管渗透性增加，或渗出增加亦引起腹水。肾脏血流减少及肾小球滤过性下降，均可导致水钠潴留，从而促进腹水形成。
4诊断方法与步骤：腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别：
1.肥胖者——全身肥胖，腹壁脂肪厚而脐凹明显，无移动性浊音；
2.胃肠充气：——虽然腹部膨隆，叩诊呈鼓音，无移动性浊音；
3.巨大卵巢囊肿：
1膨隆明显而侧突不著，脐向上移，浊音在中腹部，不移动；
2鼓音在两侧，若用一直尺横置压迫在腹壁上，直尺可随腹主动脉搏动；而腹水则无此搏动；
4.其他脏器囊肿或积液：多不对称，肠被推向一侧致单侧鼓音，
记忆：无论怎样鉴别，X线、B型超声是最终可以确诊的。
5辅助检查及临床意义、常见疾病的鉴别诊断
1.肝硬化
这是腹水最主要的病因，约占腹水患者的70%，根据肝病历史、肝功能减损及门脉高压表现一般不难识别，现腹水提示肝病进入失代偿期。
2.结核性腹膜炎
约占腹水10%，青年女性多见，多有其他结核病灶及结核中毒症状，伴以腹痛、腹泻等症状。体检多有慢性腹膜刺激和炎症表现，腹肌紧张略呈揉面感，对诊断有重要意义。腹水呈渗出液，涂片查抗酸菌或作PCR检查有助诊断，腹水ADA活性升高，可达正常10倍。
3.癌性腹水
多因消化道、女性生殖道肿瘤转移引起，原发病灶症状可有可无，可轻可重，腹部常有压痛、轻度肌紧张等体征，腹水多为血性，反复检查癌细胞最为重要。
4.缩窄性心包炎
多起病隐匿，心悸、气紧、胸闷伴腹水，患者有中心性发绀、颈静脉怒张、全身水肿，甚至奇脉、静脉压升高等心包压塞征象。
5.Meig综合征
卵巢纤维瘤、纤维囊腺瘤等引起腹水及胸水，腹水介乎渗漏之间，细胞数低于400×10 6/L，蛋白定量多在30g/L以上。
35肝肿大1）常见原因与机制2）诊断方法3）常见疾病的鉴别诊断
1定义：肝肿大，多为医生给病人查体时经触诊或叩诊发现，或经B超、CT发现。
2正常：成年人肝脏上界一般在锁骨中线第5肋间，下缘通常不被触及。
3诊断
1正常：成人肝脏上界由叩诊确定，一般在右锁骨中线第五肋间隙，而其下缘不能触及。
腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋弓下触及，但在1～2cm以内。
2肝大：在剑下，肝下缘一般在3cm 以内或不超过腹上角顶至脐连线的中上1/3交界处。超过上述标准称为肝大。
4原因与机制
1）感染：以病毒性肝炎最为常见
2）肝硬化：各型肝硬化早期可有肿大；。
3）中毒性、药物性肝炎：
4）淤血：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全等。
5）代谢异常：脂肪肝、肝豆状核变性、肝淀粉样变等。
6）肿瘤：肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移癌等均可使肝肿大。
7）血液病：白血病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等。
5临表
1肝肿大的程度
轻度肿大见于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化；
中度肿大见于细菌性肝脓肿、血吸虫病、淤血性肝肿大、肝外胆管阻塞等；
重度肿大则见于肿癌、血吸虫病、原发性胆汁性肝硬化和多囊肝等。
进行性增大要考虑肿瘤，亦可能为感染所致，间歇性肿大多与淤血有关。
2肝脏的质地
质软如指压口唇的硬度，见于急性肝炎、伤寒、败血症等；
质中如指压鼻尖的硬度，见于慢性肝炎、酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝肿大等；
硬如指压骨和石块的硬度，见于肝癌。
3肝脏的表面情况
炎症性、充血性、淤胆性肝肿大、肝表面光滑；
肝癌、结节性肝硬化、肝囊肿表面多呈结节状甚至凹凸不平。
4肝脏触痛
见于急性、亚急性的炎症性、充血性及淤胆性肝肿大，局限性压痛和叩击痛常见于肝脓肿、肝癌。
5伴随症状和体征伴随症状
伴黄疸者，可根据黄疸的性质如溶血性、肝实质和梗阻性确定诊断；
伴肝区疼痛见于炎症、淤血、淤胆及肿瘤浸润；
伴蜘蛛痣、肝掌多见于慢性肝炎、肝硬化；
伴腹水则多见于各型肝硬化、肝癌、急性和亚急性肝坏死等；
伴脾大亦见于各型肝硬化、门脉高压、寄生虫病和血液病等；
伴寒战、高热者见于肝脓肿、胆道感染、全身疾病累及肝脏等。
6鉴别
1各型肝炎
急、慢性病毒性肝炎是肝大最常见原因。这些疾病一般肝功损害不重，转氨酶升高不突出。
2肝硬化
3肝脏肿瘤：肝脏肿瘤以癌肿居多，我国以原发性肝癌为多见，
4肝脓肿：阿米巴肝炎与肝脓肿、细菌性肝脓肿均有明显全身症状，
36脾肿大1正常脾脏的体表投影位置2引起脾肿大的常见原因3体格检查时脾肿大的测量方法及临床常用脾肿大分度标准
1定义：
脾肿大是指平卧位或侧卧位时能触到脾脏的边缘而言，一般说左肋缘下能触到的脾脏已经比正常脾脏增大一倍。轻度脾肿大，肋下虽不能触及，但B超和CT均有助于其大小的确定。
2正常
正常人位于左侧腋中线第9肋与第11肋之间，4～7cm，前方不超过腋前线。
正常情况下，左侧肋缘下不能触及脾脏。
3.原因
1感染性脾大
1病毒感染：病毒性肝炎；
2立克次体感染：如斑疹伤寒。
3细菌感染：伤寒、副伤寒；
4螺旋体感染：钩端螺旋体病等。
5寄生虫感染：疟疾、血吸虫病等。
2非感染性脾大
1脾淤血：如肝硬化、门静脉血栓形成、慢性充血性心力衰竭等。
2血液系统疾病：如溶血性贫血、白血病、淋巴瘤等。
3结缔组织病：如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎等。
4其他：如脾囊肿、血管瘤、皮样囊肿等。
3.临床标准（重点）：
1轻度肿大：脾缘<肋下2cm。最常见于急性感染性疾病。
2中度肿大：脾缘>肋下2cm 至脐水平线以上。最常见于肝硬化
3高度肿大：脾缘超过脐水平线以下或超过前正中线，称巨脾。最常见于慢性粒细胞白血病。
4.测量方法
1）第1线（又称甲乙线）：测量左侧的锁骨中线与肋缘交点向下至脾下缘的距离。轻度脾肿大仅作第1线测量。
2）第2线（又称甲丙线）：测量左侧的锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离。
3）第3线（又称丁戊线）：测量脾右缘与前正中线的距离。若肿大脾超过前正中线，则测量脾右缘与前正中线的最大距离，并以“+”表示；未超过前正中线者，应测量脾右缘与前正中线的最短距离，并以“-”表示。
37腹部肿块1）常见病因2）临床表现3）常见伴随症状4）临床意义5）诊断方法
1定义：
腹腔内脏或组织，由于病变而发生肿大、膨胀、增生、粘连与移位，致形成腹腔内块状物而被触及或经特殊器械检查而被发现者，称为腹部肿块，简称腹块。
2临表
1症状
1历时l年以上肿块而一般情况无改变者多为良性；
2肿块进行性长大多为恶性肿瘤；肿块活动幅度大多在小肠、系膜或网膜；
3肿块伴黄疸多为肝胆胰病变；
4肿块伴腹部绞痛、呕吐多与胃肠道有关。
2体征
1.全身检查 应注意一般情况改变、发育营养状况，有否贫血、黄疸、出血倾向等。
2.腹部检查
1）视诊 注意观察腹部的轮廓，是否有局限性隆起；
2）触诊 为诊断腹部肿块最重要的检查步骤；
3）叩诊 肝脾肿大时，其浊音界扩大。
4）听诊 腹主动脉瘤患者可听到血管杂音。
3诊断方式
1病史资料
病史资料可帮助确定肿块的类型。
2是否腹部肿块
正常腹部可能触及的结构如腹直肌肌腹、痉挛的肠段、下垂的肾脏、腰椎锥体等误认为腹部包块。
3肿块的来源
可从腹部层次和部位两个方面来确定它的解剖位置。
4肿块的病理类型
1.炎症性如急性阑尾炎形成包块。
2.肿瘤性恶性肿瘤肿块质地坚硬，表面高低不平，在观察过程中，体积进行性增大。
3.先天性如肾母细胞瘤，交感神经母细胞瘤。
4.梗阻性淤胆性胆囊肿大。
5.损伤性有外伤的病史。
基本思路
1腹部肿块的鉴别需首先确定有否肿块；
2其次是确定肿块的来源，
3判断肿块与腹内脏器的关系；
4再从定性中来确定肿块的病理类型及病变性质。
38排尿异常1多尿、少尿、无尿、尿失禁的概念及临床意义2夜尿增多的概念及临床意义
1定义
1正常：成人24小时尿量1000～2000ml。
2多尿：每日尿量＞2500ml称为多尿。
3少尿：每日尿量少于400ml或少于17ml/h称为少尿。
4无尿：尿量每日少于100ml则称为无尿。
5尿失禁：由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。
6夜尿增多：夜尿量超过白天尿量或夜间尿量持续超过750ml称为夜尿增多。
2机制
1多尿：
1分类
1正常：正常人大量饮水可致多尿，称为水利尿。非溶质性利尿：
2病态性：肾源性和非肾源性两类。
1肾源性多尿：肾小管功能不全，慢性间质性肾炎和急性肾衰多尿期，肾性尿崩症；
2非肾源性多尿：溶质利尿，如糖尿病、应用甘露醇、中枢性尿崩症、癔病性多尿等。
2分类
非溶质性利尿：
1水摄入过多
2肾脏水排泄增加(1) 抗利尿激素（ADH）减少或缺如—中枢性尿崩症
(2)肾小管对ADH反应障碍和肾髓质高渗区损伤—肾性尿崩症
溶质性利尿：(1)有机溶质排泄增多 (2)电解质排泄过多
2少尿或无尿：少尿分为肾前性、肾性及肾后性。
1分类：
1肾前性少尿常为产量不足、排血量下降所致；
2肾性少尿：各种急慢性肾功能衰竭、急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急进性肾炎
3肾后性少尿：多见于各种原因导致的尿道梗阻。
2机制：
每日原尿180L---肾脏---终尿1500ml
影响肾小球滤过因素
1 肾小球滤过膜的通透性和滤过面积
2 有效率过压
3 肾血流量
尿液生成减少——真性少尿
尿液排出障碍——假性少尿(尿潴留)
3尿失禁
充溢性尿失禁、无阻力性尿失禁、反射性尿失禁、急近性尿失禁及压力性尿失禁5类。
4夜尿增多
夜尿增多大都为肾浓缩功能减退及提示肾脏疾病的慢性进展。
39尿路刺激征（1）概念（2）临床意义
1定义
尿频：单位时间内排尿次数明显超过正常范围，日间4-6次，夜间0-2次。
尿急：一有尿意即需立刻排尿不能控制,常伴有尿失禁。
尿痛：排尿时会阴部、耻骨上区挛缩样疼痛或尿道烧灼感
2机制
尿频,尿急1 膀胱容量减少2 膀胱受激惹3 精神神经因素
尿痛1 尿液成分改变:血尿,浓尿；2 尿液酸碱度改变:过酸,过碱。
3病因
主要原因为尿路感染，急性期表现更明显；
4意义
1尿频
①生理性：饮水过多、精神紧张、气候改变。
②病理性：排尿次数增多而每次尿量正常，全日总尿量增多，
2尿急：见于急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、膀胱癌、神经源性膀胱等；
3尿痛：见于尿道炎、前列腺炎、膀胱结石、膀胱结核、异物、晚期膀胱癌等。
尿道炎多在排尿开始时出现疼痛；
膀胱炎常在排尿终末时疼痛加重；
前列腺炎除有尿痛外，耻骨上区、腰骶部或阴茎头也觉疼痛；
膀胱结石或异物，多有尿流中断。
5伴随
1尿频、尿急、排尿痛——泌尿系统感染
2伴尿道口红肿、脓性分泌物——淋球菌感染
3伴血尿、肾绞痛——结石、肿瘤
4明显尿频伴脓尿——肾、膀胱结核
5伴发烧、腰痛——上尿路感染
40异常白带（新大纲添加内容）1）概念2）病因和发病机制3）临床表现4）常见伴随症状5）临床意义
1概念：
1正常：白带,即阴道排液,是由阴道粘膜渗出物、宫颈腺体及子宫内膜腺体分泌物混合而成，内含阴道上皮脱落细胞、白细胞和一些非致病性细菌。
2异常：——如果白带的色、质、量发生异常改变，称为白带异常。
2病因和发病机制
正常情况下，阴道排液的质与量随月经周期而变化。月经净后，阴道排液量少、色白，呈糊状。在月经中期卵巢即将排卵时，由于宫颈腺体分泌旺盛，白带增多，透明，微粘似蛋清样。排卵2－3天后，阴道排液变混浊，稠粘而量少。行经前后，因盆腔充血，阴道粘膜渗出物增加，白带往往增多。
3临表
1无色透明粘液性白带：外观正常白带相似，只是量多而已，常见于应用雌激素类药物后。
2脓性白带：色黄或黄绿，如脓样、有臭味。由感染造成，常见于阴道炎、滴虫性阴道炎，慢性宫颈炎、子宫内膜炎等。
3豆腐渣样白带：是霉菌性阴道炎的特征。
4血性白带：白带如染血，应警惕宫颈癌、宫体癌等恶性肿瘤。
不过，老年性阴道炎、宫颈息肉、重度慢性宫颈炎、宫内节育器、粘膜下子宫肌瘤等良性病变亦可有此症状。
5脓血样白带：为阿米巴性阴道炎的特征。
6黄水样白带：多由于病变组织坏死所致，常见于粘膜下子宫肌瘤、子宫颈癌、输卵管癌等。