苏州工业园区建设项目环保工程验收申报表.doc

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档案编号：

苏州工业园区
建设项目环保工程验收申报表
（B类）

项目名称

建设单位
（盖章）

填报日期： 年 月 日
苏州工业园区环境保护局制

建设项目环保工程验收申报表填报说明
一、填表要求
1、一式二份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。
2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。
3、位于园区周边镇区的项目填写本表后须经当地镇政府环保办初审后方可报园区环保局。
4、对所有复印资料，环保局可以要求提供原件核对。
二、附件资料
1、申报项目的“建设项目环保审批意见”复印件。
三、填表指南
1、本表适用于餐饮、娱乐、汽车清洗站等三产服务类项目。
2、 封面右上角表格，仅供环保部门填写。
3、验收项目地址栏须填报项目的具体地址，并请标明门牌号。
4、项目建设单位栏填写该项目投资单位，而不是项目施工单位。
5、 项目内容一栏填写餐饮娱乐服务等的具体内容。
6、本表中“环保工程”指雨污分流管网、隔油沉淀池、垃圾暂存设施、噪声防治设施等。
7、“环保投资”指环保工程建设、生态环境建设等投资金额。
8、敏感点指居民住宅、学校、宾馆等环境敏感区域。
9、凡表格填报不详或提供资料不全的，视为申报资料不合格，不予接收受理。

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一、验收项目基本情况
验收项目名称

验收项目地址

项目建设单位

项目建筑面积
平方米
项目开业日期

建设性质
新建□ 改建□ 扩建□ 搬迁□
项目内容

项目能耗（每月）
水（吨）
电（度）
燃气（立方米）

是否设置锅炉
是□ 否□
锅炉燃料类型
电□ 气□ 油□ 其他□
项目总投资

其中环保投资

项目法人代表

验收项目联系人

联系电话/手机

传 真

环保工程设计单位

环保工程施工单位

二、项目验收情况
验收内容
业主自检情况
现场验证情况
一、垃圾处置情况

垃圾暂存设施类型
垃圾箱
垃圾房
无

垃圾污水是否纳入污水管道
是
否
不适用

餐厨垃圾处置方式

其它：

二、废水处理设施建设情况

废水是否接入市政污水管网
是
否
不适用

是否有雨污水混流现象
是
否
不适用

是否建成隔油池等处理设施
已建成
未建成
不适用

验收内容
业主自检情况
现场验证情况
设计处理能力

废水处理设施投资

其它：

四、废气处理设施建设情况

是否安装油烟净化装置
已安装
未安装
不适用

油烟净化装置型号及处理能力

废气处理设施投资

排气筒高度

排气筒与最近敏感点间距离

其它：

五、噪声防治设施建设情况

主要噪声源与最近敏感点间距离

采用的噪声治理措施

噪声防治设施投资

其它：

六、其他

项目法人代表声明：
项目所在地乡镇环保办初审意见（单位盖章）：
雨污水管网验收意见：
本人郑重声明，本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任(包括相关法律责任)。

项目法人代表签字：(如委托签名须附委托书)
经办人：

初审时间：
经办人：

验收日期：