二级中医医院门诊医疗环节质量检查评分标准.doc

二级中医院门诊医疗环节质量检查评分标准（2011）
（总1000分，按2%计入科室质控总分）
项目
分值
检查方法
内容与评分标准
门诊病历、门诊日志书写管理
300
随机抽查
各科10份门诊病历（针灸、五官、口腔、皮肤5份）
1、 无门诊病历扣30分/例（300分/总查病历数）；
2、初诊或急诊病历按以下格式书写：以下内容每缺一项扣5分。
① 首页填写完整、药物过敏史不漏项。
② 就诊时间：年、月、日、时、分（急诊要求到分）
③ 体温、呼吸、脉搏、血压记录完善。
④ 主诉、现病史、既往史项目齐全（并有相应的病史内容）
⑤ 查体（包括各种阳性体征和重要的阴性体征）
⑥ 专科情况（专科有要求时）
⑦ 辅助检查（按单病种诊疗需要进行相应的临床辅助检查，若病人不愿做要进行记录）
⑧ 初步诊断，处理意见（包括用药、剂量、用法、进一步检查项目，随诊要求及注意事项）
⑨ 中医师要求书写中医门诊病历，除上述要求外，诊断包括中医诊断（包括中医疾病诊断与证候诊断）西医诊断，处理包括中医论治、西医治疗；
3、、门诊复诊病历书写格式要求：以下内容每缺一项扣5分。
① 就诊时间、年、月、日时 ②主诉 ③病史 ④体格检查 ⑤需要复查的辅助检查或协助诊断的辅助检查(若病人不愿做要进行记录） ⑥诊断、处理。 ⑦中医师书写的门诊病历要求同第1条的第⑨点。
4、门诊日志必须做到每个就诊的病例均进行登记，无门诊日志扣10分/例，内容填写不全扣3分/例。
CT、X线、B超申请单书写
50
查各科门诊CT、CR、B超辅助检查申请单10张
1、一般项目填写不全扣1分/例； 2、无简单病史、相关体格检查扣3分/例； 3、无诊断、检查要求部位书写不清扣1分/例。
门诊处方管理
300
随机抽查各科门诊处方50张

1、开具处方有关要求按照卫生部2007年出台的《处方管理办法》及《广西壮族自治区〈处方管理办法〉实施细则》规范进行，处方不合格扣6分／张。
3、中药、中成药、西药合方书写扣10分／张。
大额处方

每科抽查药剂科把关筛出处方
自费处方超过150元处方扣20分／张（不包括医保、农合慢病处方），属不合格的加扣6分／张。
(同天同种药物复方视为大额处方)

（总分1000分，按3%计入科室质控总分）
项 目

检查方法
内 容 与 评 分 标 准
病情告知与知情同意管理

50
随机检查发现问题
1、凡有创性检查与治疗未填写有关知情同意医疗文书扣50分／次.例。知情医疗文书缺执业医师签名及患者本人签名或按手印（指文盲者）视为无。（注：未成年患者由直系亲属签名。）
2、根据诊疗常规及有关要求，如患者不同意进行有关诊疗意见的，必须填写《拒绝医学诊疗意见书》，同时要在门诊病历进行记录说明，未做到扣50分／例。由此引发医疗争议、医疗事故的按医院相关规定处理。
首诊负责与门诊会诊管理
100
收集反馈信息随机检查

1、对就诊的门诊病人，要热情势接待，认真采集病史及做好必要的体格检查与辅助检查，并完成门诊病历、门诊日志记录。非本科疾病的患者，要交待导医引导病人到相应科室就诊，对行动不便或病情较重的门急诊病人，需要到相关科室进行诊疗或检查时，首诊医师应交待导医或亲自带病人到相关科室进行诊疗或检查，未做到发现一次扣30分。推诿病人扣50分/次。由此引发医疗争议、医疗事故的按医院相关规定处理。
2、 夸科治疗病人扣50分/例（对他科合并症治疗均视为夸科治疗）。
3、 门诊急会诊时，门诊医务人员应在10分钟内到达要求的会诊地点；普通会诊在24小时内完成，未做到扣20分／次。
4、 病人因急诊或疾病诊疗需要进行有关检查，医生不主动联系相关科室值班班人员，发现一次扣50分／次，如由此延误诊疗而引发的医疗纠分或医疗事故，按医院有关规定处理。

（总分1000分，按3%计入科室质控总分）

项 目
分值
检查方法
内 容 与 评 分 标 准
合理使用抗生素管理

200
随机抽查各科门诊抗生素使用处方30张

违反《临床抗菌素应用原则》及《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范（试行）》使用抗生素，扣50分／例（应扣分超过该项总分值的实行倒扣分制）。
特别规定：
①门诊只允许使用一线抗菌素（性病专科专病治疗除外）；
②门诊静脉禁用二联以上抗菌素；而且只限一天用。
中成药合理使用管理

200
随机抽查各科门诊处方50张（在“门诊处方管理”所抽处方基础上追加够数）
医生应辨证应用中成药，违反《中成药临床应用指导原则》使用中成药扣30分／例（应扣分超过该项分值的实行倒扣分制）。
如：超治疗范围（药品说明书）给药，使用与疾病治疗不相关的药物，重复叠加用药，超剂量给药，有禁忌症用药，违反配伍禁忌用药，注射剂不了解过敏史使用，混合配伍应用注射剂，违反妊娠、哺乳用药禁忌等等。
门诊疾病诊疗规范的执行
100
随机抽查各科门诊病历、门诊日志记录20个病例，考查对各单病种的诊疗是否按教书或有关国家卫生出版社专著进行
1、 没有针对主病进行必要的辅助检查的扣10分／例（病人若不同意，要在门诊日志和门诊病历上记录，并由患方签名）。
2、 长期在门诊治疗，根据病情情况应做相应的前后辅助检查，以评价治疗效果，未做到扣30分／例。
3、 符合住院治疗但未收住院的扣50分／例。（病人若不同意住院的，要在门诊日志和门诊病历记录，并由患方签名）。

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