二级中医医院门诊医疗环节质量检查评分标准.doc

二级中医院门诊医疗环节质量检查评分标准（2011）（总1000分，按2%计入科室质控总分）项目分值检查方法内容与评分标准门诊病历、门诊日志书写管理300随机抽查各科10份门诊病历（针灸、五官、口腔、皮肤5份）1、 无门诊病历扣30分/例（300分/总查病历数）；2、初诊或急诊病历按以下格式书写：以下内容每缺一项扣5分。 首页填写完整、药物过敏史不漏项。 就诊时间：年、月、日、时、分（急诊要求到分） 体温、呼吸、脉搏、血压记录完善。 主诉、现病史、既往史项目齐全（并有相应的病史内容） 查体（包括各种阳性体征和重要的阴性体征） 专科情况（专科有要求时） 辅助检查（按单病种诊疗需要进行相应的临床辅助检查，若病人不愿做要进行记录） 初步诊断，处理意见（包括用药、剂量、用法、进一步检查项目，随诊要求及注意事项） 中医师要求书写中医门诊病历，除上述要求外，诊断包括中医诊断（包括中医疾病诊断与证候诊断）西医诊断，处理包括中医论治、西医治疗；3、门诊复诊病历书写格式要求：以下内容每缺一项扣5分。 就诊时间、年、月、日时 主诉 病史 体格检查 需要复查的辅助检查或协助诊断的辅助检查(若病人不愿做要进行记录） 诊断、处理。 中医师书写的门诊病历要求同第1条的第点。4、门诊日志必须做到每个就诊的病例均进行登记，无门诊日志扣10分/例，内容填写不全扣3分/例。CT、X线、B超申请单书写50查各科门诊CT、CR、B超辅助检查申请单10张1、一般项目填写不全扣1分/例； 2、无简单病史、相关体格检查扣3分/例； 3、无诊断、检查要求部位书写不清扣1分/例。门诊处方管理300随机抽查各科门诊处方50张1、开具处方有关要求按照卫生部2007年出台的处方管理办法及广西壮族自治区处方管理办法实施细则规范进行，处方不合格扣6分张。3、中药、中成药、西药合方书写扣10分张。大额处方每科抽查药剂科把关筛出处方自费处方超过150元处方扣20分张（不包括医保、农合慢病处方），属不合格的加扣6分张。(同天同种药物复方视为大额处方)（总分1000分，按3%计入科室质控总分）项 目检查方法内 容 与 评 分 标 准病情告知与知情同意管理50 随机检查发现问题1、凡有创性检查与治疗未填写有关知情同意医疗文书扣50分次.例。知情医疗文书缺执业医师签名及患者本人签名或按手印（指文盲者）视为无。（注：未成年患者由直系亲属签名。）2、根据诊疗常规及有关要求，如患者不同意进行有关诊疗意见的，必须填写拒绝医学诊疗意见书，同时要在门诊病历进行记录说明，未做到扣50分例。由此引发医疗争议、医疗事故的按医院相关规定处理。首诊负责与门诊会诊管理100收集反馈信息随机检查1、对就诊的门诊病人，要热情势接待，认真采集病史及做好必要的体格检查与辅助检查，并完成门诊病历、门诊日志记录。非本科疾病的患者，要交待导医引导病人到相应科室就诊，对行动不便或病情较重的门急诊病人，需要到相关科室进行诊疗或检查时，首诊医师应交待导医或亲自带病人到相关科室进行诊疗或检查，未做到发现一次扣30分。推诿病人扣50分/次。由此引发医疗争议、医疗事故的按医院相关规定处理。2、 夸科治疗病人扣50分/例（对他科合并症治疗均视为夸科治疗）。3、 门诊急会诊时，门诊医务人员应在10分钟内到达要求的会诊地点；普通会诊在24小时内完成，未做到扣20分次。4、 病人因急诊或疾病诊疗需要进行有关检查，医生不主动联系相关科室值班班人员，发现一次扣50分次，如由此延误诊疗而引发的医疗纠分或医疗事故，按医院有关规定处理。（总分1000分，按3%计入科室质控总分）项 目分值检查方法内 容 与 评 分 标 准合理使用抗生素管理200随机抽查各科门诊抗生素使用处方30张违反临床抗菌素应用原则及广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范（试行）使用抗生素，扣50分例（应扣分超过该项总分值的实行倒扣分制）。特别规定：门诊只允许使用一线抗菌素（性病专科专病治疗除外）；门诊静脉禁用二联以上抗菌素；而且只限一天用。中成药合理使用管理200随机抽查各科门诊处方50张（在“门诊处方管理”所抽处方基础上追加够数）医生应辨证应用中成药，违反中成药临床应用指导原则使用中成药扣30分例（应扣分超过该项分值的实行倒扣分制）。如：超治疗范围（药品说明书）给药，使用与疾病治疗不相关的药物，重复叠加用药，超剂量给药，有禁忌症用药，违反配伍禁忌用药，注射剂不了解过敏史使用，混合配伍应用注射剂，违反妊娠、哺乳用药禁忌等等。门诊疾病诊疗规范的执行100随机抽查各科门诊病历、门诊日志记录20个病例，考查对各单病种的诊疗是否按教书或有关国家卫生出版社专著进行1、 没有针对主病进行必要的辅助检查的扣10分例（病人若不同意，要在门诊日志和门诊病历上记录，并由患方签名）。2、 长期在门诊治疗，根据病情情况应做相应的前后辅助检查，以评价治疗效果，未做到扣30分例。3、 符合住院治疗但未收住院的扣50分例。（病人若不同意住院的，要在门诊日志和门诊病历记录，并由患方签名）。4