义乌药事管理考核标准.doc

义乌市药事管理考核标准（乡镇版）
医院： 单位负责人签名： 检查人员： 检查日期： 得分：
检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
一、组织
及制度
（15分）
2
按照《医疗机构药事管理规定》的相关规定，中心卫生院应成立药事管理与药物治疗学管理小组
查文件和组成；要求人员组成合理、职责明确、有药事管理制度，每季度不少于1次召开会议。查记录：查每次药事会议记录、有计划和总结。
无组织、有组织无活动扣2分：其他每缺一项扣0.2分

2
有相应的药事管理小组
查阅药事管理与药物治疗学委员会（包括下设抗菌药物管理工作组、ADR监测工作小组、麻醉药品精神药品管理小组、药品质量管理小组）成立文件；
查阅工作制度、会议记录，会议记录每季度不少于1次。
无组织、有组织无活动扣2分；无制度扣0.2分、查记录看各工作组管理是否到位，酌情扣分

2
对各项管理制度实施情况应定期检查和考核，并做好记录，要有持续质量改进
1、查检查考核记录
2、查现场操作

无考核记录扣0.5分，一人有违反制度操作扣1分，抽5人（3人药师、1人护师、1人医师）考核相关制度1人不合格扣0.2分，

2
有药事管理法律法规及相关制度的宣传、教育、培训
每年全院有1次以上药事法律法规和相关制度的培训
不符合要求酌情扣分

检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
（续）

记录，查阅培训课件、培训签到名单、或网上培训记录，培训覆盖率＞90%。

2
开展用药知识培训和咨询服务。
对患者进行用药教育，指导安全用药。
查阅咨询服务记录、相关资料及视频或照片；用药宣传知识每季度1期、药讯每半年不少于1期
少1期扣0.5分
无患者教育扣0.5分

2
根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。
查阅人事科药学人员人事档案、药学人员毕业证和专业技术资格证书
有发现一人无专业技术资格证书扣2分；药学人员比例不达标扣2分

3
有相应的工作制度,至少包括:各级药剂人员岗位职责、药事管理委员会工作制度（药事组工作制度）、新药评审引进采购制度、药库工作制度、药房工作制度、药品进货验收、储存养护、出库核发管理制度、药品效期管理制度、特殊药品管理制度、危险品管理制度、药物不良反应报告制度、药事咨询工作制度、处方调配管理制度、差错事故报告制度、药学人员继续教育培训制
查工作制度
缺1项制度扣0.5分

检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
（续）

度、安全及卫生管理制度、高危药品管理制度、易混淆药品管理制度、处方点评管理制度、药品备案采购制度、药品召回制度、超说明书用药管理制度、住院患者自备药品和自服药品使用管理制度、建立用药错误监测管理制度、突发事件药事管理应急预案。

二、合理用药
（20分）
1
遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”要求2~3年调整一次；
查阅医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。是否定期更新（医院制度）。
无目录扣1分、无处方集扣1分
不及时或不规范调整目录扣0.5分

1
建立药品不良反应监测小组及药物安全监测网，实行药品不良反应报告制度
查文件
查不良反应报告数
无药品不良反应监测小组扣1分
按市市场监督管理局要求完成
少一例扣0.5分

2
建立用药错误监测管理制度，有用药错误记录、处理程序和改进措施。对严重用药错误报告有分析，有整改措施。
查阅制度、处理程序、分析讨论、改进措施的记录
抽查药剂科、临床科室护理部各1个科室
无制度、无记录扣2分
有制度无记录扣2分
抽查科室酌情扣分

6
临床合理用药
1、门诊处方无药物配伍禁忌、无超剂量大处方
2、抗菌药物及其他用药应用合理
1、随机抽查门诊处方50张
2、随机抽内、外科或妇产科住院病历各5份
1、特殊用药超量使用的，一张处方扣1分，其他不合理用药的一张处方扣0.5分

检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
（续）
1
药房对不合理用药处方进行登记，并提出处理意见
查登记本，登记项目：日期、病人姓名、性别、年龄、处方号、诊断、不合理用药情况、处理办法、开方医生、登记药师
无记录扣1分，内容不全扣0.5分

5
规范开展处方点评工作。每月开展一次常规处方点评,每季至少一次专项处方点评，每季一次全处方点评，不合理处方点评结果公示。
查资料
无处方点评扣5分，无不合理处方点评公示扣3分，少一次扣1分

2
对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”药品分开放置
根据信息档案现场查看对各环节储存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明晰的“警示标识”并分开放置
不按规范酌情扣分

2
对高浓度电解质、高危药品等特殊药品及易混淆的药品有标识和储存方法的规定。
1、查看医院对高浓度电解质、高危药品等特殊药品及易混淆药品标识和储存方法的规定现场；
2、按医院规定查看规定落实措施：如凡涉及高危药品的HIS系统和处方单据显示有明显区别，专柜存放，并
1、 不按规范标识、摆放和养护扣0.5分
2、查看HIS系统和处方单据显示无明显区别扣0.5分

检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
（续）

有警示标识，清点记录等。
高浓度电解质除药房外原则上不能存放。

三、环境与
设施（10分）
2
药学各部门应清洁，药品摆放整齐，周围无污染物，药品区应与其它办公、生活等区域分开
查现场
药品区内不清洁，紊乱扣2分，
药品区与其它办公、生活区不分的扣2分

2
药学各部门场所应与药品储存、配发等规模相适应
查现场
药房、药库内场地太小，致使药品存放混乱扣2分

3
药品储存环境要求通风、避光、清洁，有防火、防虫、防潮、防霉、防尘、防鼠等设施。根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别储存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独储存。
1、查阅温湿度记录
2、查看药库布局以及储存环境和设施，应保持24小时温度控制在规定范围
3、抽查5种冷藏、阴凉放置药品在药库的储存环境
1、药品储存环境不符合药品存放要求的酌情扣分
2、无空调、冰箱以致于药品储存得不到质量保证的扣3分

1
煎药室应清洁、无污染，配有相应的煎药人员和设施。
查现场
煎药人员必须有上岗证
酌情打分
煎药人员无上岗证扣1分

2
中药饮片配方使用的计量器须按规定检测，并有登记合格证书。
查现场
无计量合格证明的扣2分

检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
四、进货与
验收（16分）
2
药品采购须从合格的企业购进，并与供货单位签订明确的购销合同或质量条款
查企业证照。包括盖有供货企业印章的药品经营许可证、GSP、营业执照复印件、企业法人委托书原件、营销人员身份证复印件及无不良销售记录证明
证照不全的少一项扣0.5分

1
新药引进、临时采购、备案采购等按医院相关制度执行
查新药引进、采购过程
不符合要求的扣1分

1
遵守招标有关规定
查中标药品执行情况
不符合要求的一个药品扣0.5分

8
购进药品必须有真实、完整的药品验收记录，验收记录包括：药品名称、剂型、规格、批准文号、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、合格证明、进口药品注册证、口岸检验所报告单或进口药品通关单复印件、血液制品进口批件、进口药材批件等。验收人员应根据原始凭证逐批验收。特殊药品需二人共同逐件验收至最小单位，验收无误合格并签全名后入库。
查验收记录

1、无验收记录扣8分
2、验收内容不全，缺一项扣0.5分

检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
（续）
1
药库按“三色”标记实行区域划分。合格品为绿色区，不合格品为红色区，待验区为黄色区，退货区为黄色区。
查现场
不实行“三色”管理的扣1分，区域划分不合理的酌情扣分

3
化学药品、中成药、中药饮片应分别储存，分类定位，整齐存放。
易燃、易爆、强腐蚀性危险品另设仓库，单独存放，并有相应的安全措施

查现场
1、化学药、中成药、中药饮片混放的扣1分
2、危险品库没单独的扣3分，无安全措施的扣1分

五、储存和
养护（15分）
2
药品储存要按剂型或用途分类陈列，标志清晰。不同性质的药品不能混放，如内服药和外用药，易窜味药与不窜味药，药品性能能相互影响、特殊药等应分开存放
查现场
无分类摆放，每次扣0.5分
无分类标志扣1分

3
每季度盘存一次（中草药至少半年盘存一次），并有记录。
药库、药房均应做好药品养护工作，包括环境温湿度控制，并有记录；
药品储存相对湿度为35%-75%；
药房应做到每个月养护一次。
1、查每个月养护记录
2、养护记录内容至少包括：日期、药名、剂型、规格、单位、数量、生产企业、生产批号、有效期、外观及包装质量情况、处理意见、养护人员
3、温湿度记录上午
无记录扣2分，记录不完整扣1分，发现一个不合格药品扣1分

检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
（续）

（9:00-9:30）、下午(13:30-14:00)各记录一次

3
中药饮片不得错斗、串斗，防止混药，防止霉变、虫蛀
查现场
发现错斗、串斗、混药、虫蛀、霉变，一项扣1分

4
药品储存时，应与库房内墙、顶、温度调控设备及管道等设施间距不小于30cm，与地面间距不小于10cm，垛间距不小于5cm，保持通风透气。
药品账、物要相符。
近效期药品应有记录提示
1、查现场
2、随机抽查10种药品账物相符情况

1、没有保持一定距离的扣1分
2账物不符的，一只药品扣0.5分
3、无近效期药品提示的扣1分

3
定期对临床科室备用药品、抢救药品、高危药品、特殊药品等的管理和使用进行考核
1、各临床科室对备用药建立明细账目（备用清单）
2、查实物与账目是否相符
3、临床科室应有专人管理，每月至少查一次，医院质控小组每季度对备用药品至少一次检查
4、临床科室备用药品禁止混放，应做到每个药品有一个独立的位置并按储存要求保存。
无清单扣0.5分
账物不符扣0.5分
无检查记录扣2分
不规范存放扣0.5分

检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
六、配方管理
（20分）
10
药剂人员调配处方，必须经过审核，严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明病人姓名、用法、用量，并交待用药注意事项。对超剂量等不合理用药处方应拒配；需经处方医师更改签名后方可调配。
1、查现场
2、查处方50张
1、发药未交待用法、用量、注意事项的一人扣1分
2、1张处方不合理用药的扣0.5分

2
医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。
1、查看医师处方签名留样备案本
2、查看培训记录
3、到药房查处方签名留样是否一致
1、无医师处方签名留样备案本扣2分
2、处方签名与留样不一致扣1分

3
根据处方要求，需实行药品拆零调配的，应保证药品质量可追溯，在拆零药袋上写明药品名称、规格、用法用量、原包装批号、原包装效期和分装日期等内容，药品拆零使用的工具、包装袋保持清洁卫生。
1、查现场、工具、包装材料
2、包装上写明药品名称、规格、用法用量、原包装批号、原包装效期和分装日期
1、包装上书写不规范扣1分
2、现场、工具、包装材料不规范扣1分

5
中药调配称量要准确，发药复核率100%，出门差错率小于1/10000，中药饮片调剂分剂量包装误差率不超过±5%。
中药发出时必须交待煎药方法及用法、用量、注意事项。
1、查现场
2、抽查1~2名工作人员称量准确性
1、1名人员称不准扣2分
2、发药未交待用法、用量的一人扣1分

检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
七、用药知识宣传（4分）
4
定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。
对患者进行用药教育，指导安全用药。
有用药知识宣传窗，每季至少一次，

少一次扣1分

八、特殊药品管理
参照“麻醉药品、第一类精神药品专项检查表”