义乌药事管理考核标准.doc

义乌市药事管理考核标准（乡镇版）医院： 单位负责人签名： 检查人员： 检查日期： 得分：检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分一、组织及制度（15分）2按照医疗机构药事管理规定的相关规定，中心卫生院应成立药事管理与药物治疗学管理小组 查文件和组成；要求人员组成合理、职责明确、有药事管理制度，每季度不少于1次召开会议。查记录：查每次药事会议记录、有计划和总结。 无组织、有组织无活动扣2分：其他每缺一项扣0.2分2有相应的药事管理小组查阅药事管理与药物治疗学委员会（包括下设抗菌药物管理工作组、ADR监测工作小组、麻醉药品精神药品管理小组、药品质量管理小组）成立文件；查阅工作制度、会议记录，会议记录每季度不少于1次。无组织、有组织无活动扣2分；无制度扣0.2分、查记录看各工作组管理是否到位，酌情扣分2对各项管理制度实施情况应定期检查和考核，并做好记录，要有持续质量改进1、查检查考核记录2、查现场操作无考核记录扣0.5分，一人有违反制度操作扣1分，抽5人（3人药师、1人护师、1人医师）考核相关制度1人不合格扣0.2分， 2有药事管理法律法规及相关制度的宣传、教育、培训每年全院有1次以上药事法律法规和相关制度的培训不符合要求酌情扣分检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分（续）记录，查阅培训课件、培训签到名单、或网上培训记录，培训覆盖率90%。2开展用药知识培训和咨询服务。 对患者进行用药教育，指导安全用药。查阅咨询服务记录、相关资料及视频或照片；用药宣传知识每季度1期、药讯每半年不少于1期少1期扣0.5分无患者教育扣0.5分2根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。查阅人事科药学人员人事档案、药学人员毕业证和专业技术资格证书有发现一人无专业技术资格证书扣2分；药学人员比例不达标扣2分3有相应的工作制度,至少包括:各级药剂人员岗位职责、药事管理委员会工作制度（药事组工作制度）、新药评审引进采购制度、药库工作制度、药房工作制度、药品进货验收、储存养护、出库核发管理制度、药品效期管理制度、特殊药品管理制度、危险品管理制度、药物不良反应报告制度、药事咨询工作制度、处方调配管理制度、差错事故报告制度、药学人员继续教育培训制查工作制度缺1项制度扣0.5分检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分（续）度、安全及卫生管理制度、高危药品管理制度、易混淆药品管理制度、处方点评管理制度、药品备案采购制度、药品召回制度、超说明书用药管理制度、住院患者自备药品和自服药品使用管理制度、建立用药错误监测管理制度、突发事件药事管理应急预案。二、合理用药（20分）1遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”要求23年调整一次； 查阅医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。是否定期更新（医院制度）。无目录扣1分、无处方集扣1分不及时或不规范调整目录扣0.5分1建立药品不良反应监测小组及药物安全监测网，实行药品不良反应报告制度查文件查不良反应报告数无药品不良反应监测小组扣1分按市市场监督管理局要求完成少一例扣0.5分2建立用药错误监测管理制度，有用药错误记录、处理程序和改进措施。对严重用药错误报告有分析，有整改措施。查阅制度、处理程序、分析讨论、改进措施的记录抽查药剂科、临床科室护理部各1个科室无制度、无记录扣2分有制度无记录扣2分抽查科室酌情扣分6临床合理用药1、门诊处方无药物配伍禁忌、无超剂量大处方2、抗菌药物及其他用药应用合理1、随机抽查门诊处方50张2、随机抽内、外科或妇产科住院病历各5份1、特殊用药超量使用的，一张处方扣1分，其他不合理用药的一张处方扣0.5分检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分（续）1药房对不合理用药处方进行登记，并提出处理意见查登记本，登记项目：日期、病人姓名、性别、年龄、处方号、诊断、不合理用药情况、处理办法、开方医生、登记药师无记录扣1分，内容不全扣0.5分5规范开展处方点评工作。每月开展一次常规处方点评,每季至少一次专项处方点评，每季一次全处方点评，不合理处方点评结果公示。查资料 无处方点评扣5分，无不合理处方点评公示扣3分，少一次扣1分2对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”药品分开放置根据信息档案现场查看对各环节储存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明晰的“警示标识”并分开放置不按规范酌情扣分2对高浓度电解质、高危药品等特殊药品及易混淆的药品有标识和储存方法的规定。1、查看医院对高浓度电解质、高危药品等特殊药品及易混淆药品标识和储存方法的规定现场；2、按医院规定查看规定落实措施：如凡涉及高危药品的HIS系统和处方单据显示有明显区别，专柜存放，并1、 不按规范标识、摆放和养护扣0.5分2、查看HIS系统和处方单据显示无明显区别扣0.5分检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分（续）有警示标识，清点记录等。高浓度电解质除药房外原则上不能存放。三、环境与设施（10分）2药学各部门应清洁，药品摆放整齐，周围无污染物，药品区应与其它办公、生活等区域分开查现场药品区内不清洁，紊乱扣2分，药品区与其它办公、生活区不分的扣2分2药学各部门场所应与药品储存、配发等规模相适应查现场药房、药库内场地太小，致使药品存放混乱扣2分3药品储存环境要求通风、避光、清洁，有防火、防虫、防潮、防霉、防尘、防鼠等设施。根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别储存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独储存。1、查阅温湿度记录2、查看药库布局以及储存环境和设施，应保持24小时温度控制在规定范围3、抽查5种冷藏、阴凉放置药品在药库的储存环境1、药品储存环境不符合药品存放要求的酌情扣分2、无空调、冰箱以致于药品储存得不到质量保证的扣3分1煎药室应清洁、无污染，配有相应的煎药人员和设施。查现场煎药人员必须有上岗证酌情打分煎药人员无上岗证扣1分2中药饮片配方使用的计量器须按规定检测，并有登记合格证书。查现场无计量合格证明的扣2分检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分四、进货与验收（16分）2药品采购须从合格的企业购进，并与供货单位签订明确的购销合同或质量条款查企业证照。包括盖有供货企业印章的药品经营许可证、GSP、营业执照复印件、企业法人委托书原件、营销人员身份证复印件及无不良销售记录证明证照不全的少一项扣0.5分1新药引进、临时采购、备案采购等按医院相关制度执行查新药引进、采购过程不符合要求的扣1分1遵守招标有关规定查中标药品执行情况不符合要求的一个药品扣0.5分8购进药品必须有真实、完整的药品验收记录，验收记录包括：药品名称、剂型、规格、批准文号、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、合格证明、进口药品注册证、口岸检验所报告单或进口药品通关单复印件、血液制品进口批件、进口药材批件等。验收人员应根据原始凭证逐批验收。特殊药品需二人共同逐件验收至最小单位，验收无误合格并签全名后入库。查验收记录1、无验收记录扣8分2、验收内容不全，缺一项扣0.5分检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分（续）1药库按“三色”标记实行区域划分。合格品为绿色区，不合格品为红色区，待验区为黄色区，退货区为黄色区。查现场不实行“三色”管理的扣1分，区域划分不合理的酌情扣分3化学药品、中成药、中药饮片应分别储存，分类定位，整齐存放。易燃、易爆、强腐蚀性危险品另设仓库，单独存放，并有相应的安全措施查现场1、化学药、中成药、中药饮片混放的扣1分2、危险品库没单独的扣3分，无安全措施的扣1分五、储存和养护（15分）2药品储存要按剂型或用途分类陈列，标志清晰。不同性质的药品不能混放，如内服药和外用药，易窜味药与不窜味药，药品性能能相互影响、特殊药等应分开存放查现场无分类摆放，每次扣0.5分无分类标志扣1分3每季度盘存一次（中草药至少半年盘存一次），并有记录。药库、药房均应做好药品养护工作，包括环境温湿度控制，并有记录；药品储存相对湿度为35%-75%；药房应做到每个月养护一次。1、查每个月养护记录2、养护记录内容至少包括：日期、药名、剂型、规格、单位、数量、生产企业、生产批号、有效期、外观及包装质量情况、处理意见、养护人员3、温湿度记录上午无记录扣2分，记录不完整扣1分，发现一个不合格药品扣1分检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分（续）（9:00-9:30）、下午(13:30-14:00)各记录一次3中药饮片不得错斗、串斗，防止混药，防止霉变、虫蛀查现场发现错斗、串斗、混药、虫蛀、霉变，一项扣1分4药品储存时，应与库房内墙、顶、温度调控设备及管道等设施间距不小于30cm，与地面间距不小于10cm，垛间距不小于5cm，保持通风透气。药品账、物要相符。近效期药品应有记录提示1、查现场2、随机抽查10种药品账物相符情况1、没有保持一定距离的扣1分2账物不符的，一只药品扣0.5分3、无近效期药品提示的扣1分3定期对临床科室备用药品、抢救药品、高危药品、特殊药品等的管理和使用进行考核1、各临床科室对备用药建立明细账目（备用清单）2、查实物与账目是否相符3、临床科室应有专人管理，每月至少查一次，医院质控小组每季度对备用药品至少一次检查4、临床科室备用药品禁止混放，应做到每个药品有一个独立的位置并按储存要求保存。无清单扣0.5分账物不符扣0.5分无检查记录扣2分不规范存放扣0.5分检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分六、配方管理（20分）10药剂人员调配处方，必须经过审核，严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明病人姓名、用法、用量，并交待用药注意事项。对超剂量等不合理用药处方应拒配；需经处方医师更改签名后方可调配。1、查现场2、查处方50张1、发药未交待用法、用量、注意事项的一人扣1分2、1张处方不合理用药的扣0.5分2医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。1、查看医师处方签名留样备案本2、查看培训记录3、到药房查处方签名留样是否一致1、无医师处方签名留样备案本扣2分2、处方签名与留样不一致扣1分3根据处方要求，需实行药品拆零调配的，应保证药品质量可追溯，在拆零药袋上写明药品名称、规格、用法用量、原包装批号、原包装效期和分装日期等内容，药品拆零使用的工具、包装袋保持清洁卫生。1、查现场、工具、包装材料2、包装上写明药品名称、规格、用法用量、原包装批号、原包装效期和分装日期1、包装上书写不规范扣1分2、现场、工具、包装材料不规范扣1分5中药调配称量要准确，发药复核率100%，出门差错率小于1/10000，中药饮片调剂分剂量包装误差率不超过5%。中药发出时必须交待煎药方法及用法、用量、注意事项。1、查现场2、抽查12名工作人员称量准确性1、1名人员称不准扣2分2、发药未交待用法、用量的一人扣1分检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分七、用药知识宣传（4分）4定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。 对患者进行用药教育，指导安全用药。有用药知识宣传窗，每季至少一次，少一次扣1分八、特殊药品管理参照“麻醉药品、第一类精神药品专项检查表”