LFD治疗炎症性肠病疗效的Meta分析.pdf

循证医学 d o i:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-8 3 4 8.2 0 2 3.1 2.0 2 1L F D治疗炎症性肠病疗效的M e t a分析*赵嵩博1,王满才1,张文凯2,韩永东1,张有成1(兰州大学第二医院:1.普外科;2.消化内科 7 3 0 0 3 0)摘要 目的 系统评价L F D对炎症性肠病(I B D)胃肠症状及炎症指标的有效性。方法 计算机检索T h e C o c h r a n e L i b r a r y、Em b a s e、P u b M e d、W e b o f S c i e n c e、中国知网、中国生物医学文献及万方数据库,对炎症性肠病患者采用低F O DMA P饮食的随机对照实验(R C T)检索收集,检索时间均从各数据库建库至2 0 2 2年4月。由2位评价员独立筛选文献、提取文献数据并对纳入文献进行偏倚风险评价,采用R e v i e w M a n a g e r 5.4软件进行M e t a分析。结果 共纳入4项R C T研究,共包括2 0 5例患者。M e t a分析结果显示:与对照组饮食相比,L F D可缓解I B D患者胃肠道症状(R R=0.4 9,9 5%C I:0.3 40.7 0,P0.0 0 0 1),按照疾病类型进行亚组分析,结果表明C D患者(R R=0.5 3,9 5%C I:0.3 20.8 7,P=0.0 1)和U C患者(R R=0.5 4,9 5%C I:0.3 50.8 5,P=0.0 0 7)胃肠症状均有明显改善。L F D可使I B D患者获得更高的I B D-Q评分(MD=4.8 1,9 5%C I:1.9 87.6 4,P=0.0 0 0 9)和更低的I B S-S S S评分(MD=-5 0.6 7,9 5%C I:-9 5.5 3-5.8 0,P=0.0 3),而L F D对I B D患者粪便C R P、F C及C D患者H B I评分和U C患者M a y o评分无统计学意义。结论 L F D对I B D患者胃肠道症状和生活质量有益,但对疾病炎症指标缓解没有明显的作用。关键词 L F D;炎症性肠病;胃肠症状;M e t a分析;随机对照实验 中图法分类号 R 5 7 4 文献标识码 A 文章编号 1 6 7 1-8 3 4 8(2 0 2 3)1 2-1 8 7 6-0 6E f f i c a c y o f l o w F O DMA P d i e t i n t h e t r e a t m e n t o f i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e:a m e t a-a n a l y s i sZHA O S o n g b o1,WANG M a n c a i1,ZHANG W e n k a i2,HAN Y o n g d o n g1,ZHANG Y o u c h e n g1(1.D e p a r t m e n t o f G e n e r a l S u r g e r y;2.D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y,T h e S e c o n d H o s p i t a l o f L a n z h o u U n i v e r s i t y,L a n z h o u,G a n s u 7 3 0 0 3 0,C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v e T o e v a l u a t e t h e e f f i c a c y o f L o w F O DMA P D i e t(L F D)o n g a s t r o i n t e s t i n a l s y m p-t o m s a n d i n f l a mm a t o r y m a r k e r s i n p a t i e n t s w i t h i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e(I B D).M e t h o d s P u b M e d,EM-b a s e,W e b o f S c i e n c e,T h e C o c h r a n e L i b r a r y,C NK I,C BM a n d W a n F a n g D a t a w e r e s e a r c h e d b y c o m p u t e r.R a n-d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l s(R C T)o f L F D i n p a t i e n t s w i t h I B D w e r e c o l l e c t e d f r o m t h e e s t a b l i s h m e n t o f t h e d a-t a b a s e t o A p r i l 2 0 2 2.T w o r e v i e w e r s i n d e p e n d e n t l y s c r e e n e d t h e l i t e r a t u r e,e x t r a c t e d l i t e r a t u r e d a t a,a n d e v a l u-a t e d t h e r i s k o f b i a s o f t h e i n c l u d e d l i t e r a t u r e.M e t a-a n a l y s i s w a s p e r f o r m e d u s i n g R e v i e w M a n a g e r 5.4 s o f t-w a r e.R e s u l t s A t o t a l o f 4 R C T w e r e i n c l u d e d,i n c l u d i n g 2 0 5 p a t i e n t s.M e t a-a n a l y s i s r e s u l t s s h o w e d t h a t:C o m p a r e d w i t h t h e c o n t r o l g r o u p,L F D c o u l d a l l e v i a t e g a s t r o i n t e s t i n a l s y m p t o m s i n I B D p a t i e n t s(R R=0.4 9,9 5%C I:0.3 4-0.7 0,P0.0 0 0 1).S u b g r o u p a n a l y s i s a c c o r d i n g t o d i s e a s e t y p e s h o w e d t h a t C D p a t i e n t s(R R=0.5 3,9 5%C I:0.3 2-0.8 7,P=0.0 1)a n d U C p a t i e n t s(R R=0.5 4,9 5%C I:0.3 5-0.8 5,P=0.0 0 7)s h o w e d s i g n i f i c a n t i m p r o v e m e n t i n g a s t r o i n t e s t i n a l s y m p t o m s w i t h o u t s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e.L F D c o u l d m a k e I B D p a t i e n t s g e t h i g h e r I B D-Q s c o r e(MD=4.8 1,9 5%C I:1.9 8-7.6 4,P=0.0 0 0 9)a n d l o w e r I B S-S S S s c o r e(MD=-5 0.6 7,9 5%C I:-9 5.5 3-5.8 0,P=0.0 3).H o w e v e r,L F D h a d n o s i g n i f i c a n t e f f e c t o n f e c a l C R P,F C a n d H B I s c o r e s o f I B D p a t i e n t s a n d M a y o s c o r e s o f U C p a t i e n t s.C o n c l u s i o n L F D i s b e n e f i c i a l t o g a s t r o i n-t e s t i n a l s y m p t o m s a n d q u a l i t y o f l i f e i n I B D p a t i e n t s,b u t h a s n o s i g n i f i c a n t e f f e c t o n t h e r e m i s s i o n o f i n f l a m-m a t o r y m a r k e r s o f t h e d i s e a s e.K e y w o r d s l o w F O DMA P d i e t;i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e;g a s t r o i n t e s t i n a l s y m p t o m s;m e t a-a n a l y-s i s;r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l s6781重庆医学2 0 2 3年6月第5 2卷第1 2期*基金项目:国家自然科学基金项目(8 2 0 6 0 8 0 0);甘肃省卫生行业科技计划项目(G S WS KY 2 0 2 0-3 0);甘肃省青年科 技基金计划项目(2 0 J R 1 0 R A 7 5 9);甘肃省中医药科技项目(G Z K-2 0 1 2-5 1);甘肃省兰州市科技发展指导性计划项目(2 0 1 9-Z D-7 1)。作者简介:赵嵩博(1 9 9 6-),在读硕士研究生,主要从事胃肠疾病的研究。通信作者,E-m a i l:z h a n g y c h m d 1 2 6.c o m。炎症性肠病(i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e,I B D)包括溃疡性结肠炎(u l c e r a t i v e c o l i t i s,U C)和克罗恩病(C r o h n d i s e a s e,C D),是一种症状反复发作且发病率较高的慢性疾病1。I B D以胃肠道的慢性炎症和组织破坏为主要特征,临床上常表现为腹痛、持续性腹泻、直肠出血、疲劳和体重减轻等2。I B D的病程变化包括缓解期和活动期3,据统计,3 5%的I B D患者在缓解期仍有胃肠道症状,且这些症状对患者的心理健康和生活质量都有负面的影响4-5。临床上常用于治疗I B D的药物包括5-氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制剂及一些生物制剂如英夫利昔单抗和维多珠单抗,其主要的目标是诱导和维持疾病的缓解,但不合理的饮食会加重I B D患者处于缓解期的胃肠症状6。由于缺乏对I B D患者有效的治疗方法,越来越多的研究者把目光转向了对患者饮食结构调整7。膳食中可发酵的碳水化合物通过渗透作用增加肠道水分并与微生物发酵产生气体,从而引起患者的胃肠症状8。近年来,研究者发现限制患者饮食中的可发酵低聚糖、双糖、单糖和多元醇(l o w F O DMA P d i e t,L F D)可以减少饮食诱导的肠腔中水和气体成分,从而缓解I B D患者胃肠道症状9。此类食物包括有水果中的苹果、梨、芒果等,蔬菜中的洋葱、大蒜等及一些豆类食品如红豆、豌豆、牛奶、面包等1 0。虽有M e-t a分析1 1证实,与正常饮食相比,坚持L F D可减少缓解期I B D患者的胃肠道症状,该饮食可能是一种潜在治疗I B D的方法,但由于此研究纳入的随机对照试验(R C T)数量较少且只分析了患者胃肠症状,并未对生活质量以及炎症标志物、疾病的活动进行系统分析,本研究旨在寻找更高级别的证据来揭示L F D对I B D的疗效。1 资料与方法1.1 检索策略计算机检索T h e C o c h r a n e L i b r a r y、W e b o f S c i-e n c e、P u b M e d、EM b a s e、中国知网、中国生物医学文献及万方数据库,对炎症性肠病患者采用L F D饮食的R C T研究进行检索收集,检索时限均从各库建库至2 0 2 2年4月。纳入文献的参考文献也同样被检索。检索方式均采用主题词加自由词的方法。中文检索词包括:炎症性肠病、溃疡性结肠炎及克罗恩病等。英文检索词包括:I n f l a mm a t o r y B o w e l D i s e a s e s、I B D、C r o h n d i s e a s e、F O DMA P等。1.2 文献纳入1.2.1 研究类型R C T、平行设计和交叉设计的研究均被纳入。1.2.2 研究对象临床上诊断为I B D的患者,患者的年龄、性别、种族、国籍、病程不限。1.2.3 干预措施试验 组采用L F D饮食,对 照 组 采 用 正 常 饮 食(N D)或安慰剂饮食。1.2.4 结局指标L F D饮食对患者胃肠症状、生活质量评分、炎症指标及其他指标的影响。主要结局指标:胃肠症状、生活质量评分(I B D-Q);次要结局指标:C R P、F C、疾病活动指数。1.2.5 排除标准(1)动物实验、病例报道、综述、会议记录、重复发表的文献;(2)数据不完整且联系作者未能获得;(3)试验组采用L F D联合其他饮食方式治疗;(4)患有其他消化道相关疾病。1.3 文献筛选与资料提取数据由两位独立的评价员根据预先设计的纳入标准进行提取并交叉核对,若有意见分歧,则与第三位评价员讨论决定,若有数据缺失或不完整时应积极联系作者获取。每项研究需提取的内容主要包括:(1)纳入研究的基本信息,包括第一作者、发表年份和国家等;(2)研究对象的基本特征:病例数、患者的年龄和性别等;(3)文献质量评价的关键要素;(4)结局指标和结果测量等主要数据。1.4 纳入研究的偏倚风险评价由2名评价员独立按照C o c h r a n e手册偏倚风险评价工具对于纳入研究的偏倚风险评价,若有意见分歧则通过第三位评价员讨论解决。1.5 统计学处理利用R e v M a n 5.4软件进行M e t a分析,计数资料和计量资料分别用相对危险度(r e l a t i v e r i s k,R R)和均数差(m e a n d i f f e r e n c e,MD)为效应指标,异质性用2检验和I2定量判断。若P值5 0%,表明各研究间存在统计学异质性,排除明显临床异质性的影响后采用随机效应模型。其余研究结果均采用固定效应模型,明显的临床异质性采用敏感性分析或亚组分析等方法处理。2 结 果2.1 文献筛选流程及结果通过检索共获得文献5 8 5篇,经初筛、复筛等筛选流程后,最终纳入4项R C T1 2-1 5,共有2 0 5例患者被纳入。文献筛选流程及结果见图1。2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果纳入研究的基本特征见表1,偏倚风险评价结果见表2。2.3 M e t a分析结果2.3.1 胃肠总体症状共有4项研究1 2-1 5比较了患者胃肠症状的改善。固定效应模型M e t a分析结果显示,采用L F D饮食患7781重庆医学2 0 2 3年6月第5 2卷第1 2期者胃肠症状比对照饮食有明显缓解,其差异有显著的统计学意义(R R=0.4 9,9 5%C I:0.3 40.7 0,P0.0 0 0 1)。按照疾病的类型进行亚组分析结果显示:C D患者和U C患者胃肠症状都具有明显的改善,无显著差 异(R R=0.5 3,9 5%C I:0.3 20.8 7,P=0.0 1)和(R R=0.5 4,9 5%C I:0.3 50.8 5,P=0.0 0 7)。同样,采用I B S-S S S评分评价胃肠症状,共纳入2项研究1 3,1 5,结果显示L F D组患者获得较低的评分,其差异具有统计学意义(MD=-5 0.6 7,9 5%C I:-9 5.5 3-5.8 0,P=0.0 3),亚组分析结果显示,C D患者I B S-S S S评分有所下降,但差异无统计学意义(MD=-1 0 4.9 6,9 5%C I:-2 3 2.6 12 2.6 8,P=0.1 1),U C患者I B S-S S S评分有明显的下降且具有统计学意义(MD=-4 7.1 6,9 5%C I:-8 2.7 4-1 1.5 9,P=0.0 0 9)。2.3.2 生活质量评价共纳入3项研究1 3-1 5。固定效应模型M e t a分析结果显示,L F D组I B D患者可获得更高的生活质量评分,其差异有 统计学意义(MD=4.8 1,9 5%C I:1.9 87.6 4,P=0.0 0 0 9)。2.3.3 疾病活动指数共纳入3项研究1 3-1 5。固定效应模型M e t a分析结果显示,L F D饮食对I B D患者疾病活动指数有一定改善,但差异无统计学意义。C D患者H B I指数(MD=-0.4 4,9 5%C I:-1.1 30.2 5,P=0.2 1),U C患 者M a y o评 分(MD=-0.1 4,9 5%C I:-0.6 10.3 2,P=0.5 4)。图1 文献筛选流程表1 纳入研究的基本特征作者发表年份国家年龄(T/C)纳入标准样本量试验组对照组随访时间C D比例对照组饮食H A L M O S等1 22 0 1 6美国3 5 1 0/3 5 1 0(1)根据H B I指数诊断为克罗恩病且临床病情稳定。(2)接受临床稳定治疗8周及以上。993周1 0 0%典型的澳大利亚饮食P E D E R S E N等1 32 0 1 7丹麦4 1 1 1/4 5 1 0(1)处于缓解期或轻中度活动且存在I B S样症状的I B D患者(R o m e)。(2)药物治疗的类型和剂量稳定最少4周。4 44 56周3 1%正常饮食B O D I N I等1 42 0 1 9意大利4 1 1 1/4 9 1 0(1)有胃肠症状且通过内镜、放射学和组织学确诊的I B D患者(R o m e)。(2)入组前至少1 2周未更换治疗方案。2 62 96周6 4%正常饮食C O X等1 52 0 2 0英国3 3 1 1/4 0 1 3(1)I B D患者病情稳定最少6个月(R o m e)。(2)稳定的药物治疗。(3)粪便F C 2 5 0 g/g;C R P 0.0 5),见表3。表3 M e t a分析结果汇总结局指标纳入研究数异质性检验结果PI2(%)效应模型M e t a分析结果R R(9 5%C I)P胃肠总体症状1 2-1 54项0.5 70固定0.4 9(0.3 40.7 0)0.0 0 0 1C D1 2-1 54项0.6 90固定0.5 3(0.3 20.8 7)0.0 1 0 0U C1 3-1 53项0.9 90固定0.5 4(0.3 50.8 5)0.0 0 7 0I B S-S S S1 3,1 52项0.1 55 1随机-5 0.6 7(-9 5.5 3-5.8 0)0.0 3 0 0C D1 3,1 52项0.5 70固定-1 0 4.9 6(-2 3 2.6 12 2.6 8)0.1 1 0 0U C1 3,1 52项0.9 40固定-4 7.1 6(-8 2.7 4-1 1.5 9)0.0 0 9 0I B D-Q1 3-1 53项0.2 33 1固定4.8 1(1.9 87.6 4)0.0 0 0 9H B I1 3-1 53项0.2 52 8固定-0.4 4(-1.1 30.2 5)0.2 1 0 0M a y o1 3-1 53项0.2 91 9固定-0.1 4(-0.6 10.3 2)0.5 4 0 0C R P1 3-1 53项0.4 40固定0.4 9(-0.1 31.1 1)0.1 2 0 0F C1 3-1 53项0.0 66 4随机-1 4.4 3(-5 1.8 22 2.9 6)0.4 5 0 0 C D:克罗恩病;U C:溃疡性结肠炎;I B S-S S S:肠易激症状严重程度评分;I B D-Q:炎症性肠病患者生活质量评分;H B I:评价克罗恩病活动性指标;M a y o:评价溃疡性结肠炎活动指标;C R P:C反应蛋白;F C:粪钙卫蛋白。3 讨 论近年来,炎症性肠病在全球范围内逐年增加,已成为一个日益严重的全球健康问题1 6。I B D的病因及发病机制尚不完全清楚,但与基因、免疫系统、肠道菌群等因素密切相关1 7。有研究发现,饮食模式与I B D发展、肠道菌群的变化及肠道炎症密切相关。增加不饱和脂肪酸、水果、蔬菜的摄入对肠道有一定的保护作用,且发现地中海饮食模式有助于降低患炎症性肠病的风险1 8。近些年来,一种全新的饮食模式映入大众眼帘,可发酵的低聚糖、双糖、单糖和多元醇(F O DMA P)因其在肠道吸收不良、高渗透性及产气过多从而加重I B D患者胃肠症状,降低患者生活质量1 9,因此,限制F O DMA P摄入成为治疗I B D患者的潜在疗法。在此之前,L F D饮食已被广泛用于肠易激综合征的治疗管理中,并被纳入国家指南2 0。早在2 0 0 9年,G E A R R Y等2 1的一项临床对照实验中对采用3个月L F D饮食的7 2例I B D患者进行随访调查,结果显示患者的腹部总体症状(腹泻、腹痛、腹胀等)有明显的改善。从而表明L F D饮食可能在临床上缓解I B D患者胃肠症状,有望成为I B D患者新的治疗方式。本系统评价共纳入4个R C T1 2-1 5研究,结果显示,L F D饮食在治疗I B D患者时有明确的效果,可改善患者胃肠症状及生活质量,这与Z HAN等1 1在2 0 1 8年发表的M e t a分析的结果一致。采用I B S-S S S评分评价胃肠症状时,U C患者有明显的改善,而C D患者的变化则无统计学意义,这可能与C D患者和U C患者病理生理及发病部位不同有关,之前也有研究证实药物和饮食干预在C D和U C患者中有不同的疗效2 2。就胃肠症状本文还进行了亚组分析,结果显示:L F D饮食对C D患者和U C患者胃肠症状均有明显的改善,由此可见,L F D饮食对于I B D患者胃肠症状管理具有较好的作用。然而,在本研究中发现L F D饮食对I B D患者炎症指标及疾病活动指数无明显的作用,这可能与饮食对于肠道发挥免疫调节作用的菌群影响较小有关,如肠道罗斯拜瑞氏菌和乳酸杆菌不受饮食的影响2 3。此外,由于研究的随访时间大都在36周,长期L F D饮食对于I B D患者炎症指标的影响有待于进一步研究证实。此外,L F D饮食对于患者的营养状况是社会关注的问题之一。有研究表明,长期L F D饮食由于要减少部分患者主食、蔬菜及水果的摄入,可能导致患者营养不良,进而影响疾病的预后2 4-2 5。另外,减少碳水化合物和纤维的摄入,会导致患者微量元素及B族维生素的缺乏2 6。然而,HA R V I E等2 7的一项随机对照实验中发现虽然L F D饮食最初会导致纤维摄入量下降,但重新摄入含F O DMA P的食物后,纤维含量会恢复如初,且不会诱发患者胃肠症状,表明摄入L F D饮食是安全有效的。综上,对于L F D饮食的安全性有待于更高质量的研究进一步证实。本研究的局限性包括:(1)纳入的R C T文献较少,纳入的患者病例数较少;(2)各研究的纳入及排除标准不一,且I B D患者在采用L F D饮食的同时服用不同药物治疗,这可能对结果造成一定的偏倚。(3)纳入的研究中只有2项研究1 2,1 5对患者实施盲法,2项研 究1 4-1 5报 道 了 具 体 随 机 分 配 的 方 法,2项 研究1 3,1 5通过信封编号和不透明的信封方法实施分配9781重庆医学2 0 2 3年6月第5 2卷第1 2期隐藏,其余研究未做详细说明,随机分配方法、分配隐藏及盲法在很大程度上会影响结论发生偏倚。(4)依据现有的R C T研究无法确定L F D饮食对I B D患者肠道菌群的影响。综上所述,当前证据显示L F D饮食对I B D患者胃肠症状缓解具有比较好的临床疗效,同时可使患者获得更高的生活质量。上述结论需要更高质量、更多的R C T研究来证实。参考文献1L I Y,CHE N J,B O L I NG E R A A,e t a l.T a r g e t-b a s e d s m a l l m o l e c u l e d r u g d i s c o v e r y t o w a r d s n o v e l t h e r a p e u t i c s f o r i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s-e a s e sJ.I n f l a m B o w e l D i s,2 0 2 1,2 7(S u p p l.2):3 8-6 2.2F L Y N N S,E I S E N S T E I N S.I n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e p r e s e n t a t i o n a n d d i a g n o s i sJ.S u r g C l i n N o r t h Am,2 0 1 9,9 9(6):1 0 5 1-1 0 6 2.3B UR I S CH J,P E D E R S E N N,UKOV I -AV KA S,e t a l.E a s t-W e s t g r a d i e n t i n t h e i n c i d e n c e o f i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e i n E u r o p e:t h e E C C O-E p i C o m i n c e p t i o n c o h o r tJ.G u t,2 0 1 4,6 3(4):5 8 8-5 9 7.4G R A C I E D J,W I L L I AM S C J,S OO D R,e t a l.N e g a t i v e e f f e c t s o n p s y c h o l o g i c a l h e a l t h a n d q u a l i t y o f l i f e o f g e n u i n e i r r i t a b l e b o w e l s y n-d r o m e-t y p e s y m p t o m s i n p a t i e n t s w i t h i n f l a m-m a t o r y b o w e l d i s e a s eJ.C l i n G a s t r o e n t e r o l H e p a t o l,2 0 1 7,1 5(3):3 7 6-3 8 4.5HA L P I N S J,F O R D A C.P r e v a l e n c e o f s y m p-t o m s m e e t i n g c r i t e r i a f o r i r r i t a b l e b o w e l s y n-d r o m e i n i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e:s y s t e m-a t i c r e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i sJ.Am J G a s t r o-e n t e r o l,2 0 1 2,1 0 7(1 0):1 4 7 4-1 4 8 2.6AHL UWA L I A B,MO R A E S L,MAGNU S S ON M K,e t a l.I mm u n o p a t h o g e n e s i s o f i n f l a mm a t o-r y b o w e l d i s e a s e a n d m e c h a n i s m s o f b i o l o g i c a l t h e r a p i e sJ.S c a n d J G a s t r o e n t e r o l,2 0 1 8,5 3(4):3 7 9-3 8 9.7KN I GHT-S E P U L V E D A K,KA I S S,S ANT AO L A L L A R,e t a l.D i e t a n d i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s eJ.G a s t r o e n t e r o l H e p a t o l,2 0 1 5,1 1(8):5 1 1-5 2 0.8S T AUD A CHE R H M,WHE L AN K.T h e l o w F O DMA P d i e t:r e c e n t a d v a n c e s i n u n d e r s t a n d-i n g i t s m e c h a n i s m s a n d e f f i c a c y i n I B SJ.G u t,2 0 1 7,6 6(8):1 5 1 7-1 5 2 7.9MA J O R G,P R I T CHA R D S,MUR R AY K,e t a l.C o l o n H y p e r s e n s i t i v i t y t o d i s t e n s i o n,r a t h e r t h a n e x c e s s i v e g a s p r o d u c t i o n,p r o d u c e s c a r b o-h y d r a t e-r e l a t e d s y m p t o m s i n i n d i v i d u a l s w i t h i r r i t a b l e b o w e l s y n d r o m eJ.G a s t r o e n t e r o l o-g y,2 0 1 7,1 5 2(1):1 2 4-1 3 3.1 0GW I O D Z I K W,K RU P A-KOT A R A K,C A Y N I UK B,e t a l.T r a d i t i o n a l,v e g e t a r i a n,o r l o w f o d m a p d i e t s a n d t h e i r r e l a t i o n t o s y m p t o m s o f e a t i n g d i s o r d e r s:a c r o s s-s e c t i o n a l s t u d y a m o n g y o u n g w o m e n i n p o l a n dJ.N u t r i e n t s,2 0 2 2,1 4(1 9):4 1 2 5.1 1Z HAN Y L,Z HAN Y A,D A I S X.I s a l o w F O DMA P d i e t b e n e f i c i a l f o r p a t i e n t s w i t h i n-f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e?A m e t a-a n a l y s i s a n d s y s t e m a t i c r e v i e wJ.C l i n N u t r,2 0 1 8,3 7(1):1 2 3-1 2 9.1 2HA L MO S E P,C H R I S T O P H E R S E N C T,B I R D A R,e t a l.C o n s i s t e n t p r e b i o t i c e f f e c t o n g u t m i c r o-b i o t a w i t h a l t e r e d f o d m a p i n t a k e i n p a t i e n t s w i t h c r o h n s d i s e a s e:a r a n d o m i s e d,c o n t r o l l e d c r o s s-o v e r t r i a l o f w e l l-d e f i n e d d i e t sJ.C l i n T r a n s l G a s t r o e n-t e r o l,2 0 1 6,7(4):e 1 6 4.1 3P E D E R S E N N,ANK E R S E N D V,F E L D I NG M,e t a l.L o w-F O DMA P d i e t r e d u c e s i r r i t a b l e b o w e l s y m p t o m s i n p a t i e n t s w i t h i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s eJ.W o r l d J G a s t r o e n t e r o l,2 0 1 7,2 3(1 8):3 3 5 6-3 3 6 6.1 4B O D I N I G,Z AN E L L A C,C R E S P I M,e t a l.A r a n d o m i z e d,6-w e e k t r i a l o f a l o w F O DMA P d i-e t i n p a t i e n t s w i t h i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s eJ.N u t r i t i o n(B u r b a n k,L o s A n g e l e s C o u n t y,C a l i f),2 0 1 9(6 7/6 8):1 1 0 5 4 2.1 5C O X S R,L I N D S AY J O,F R OME NT I N S,e t a l.E f f e c t s o f l o w f o d m a p d i e t o n s y m p t o m s,f e-c a l m i c r o b i o m e,a n d m a r k e r s o f i n f l a mm a t i o n i n p a t i e n t s w i t h q u i e s c e n t i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e i n a r a n d o m i z e d t r i a lJ.G a s t r o e n t e r o l-o g y,2 0 2 0,1 5 8(1):1