药店注销.doc

药品经营《药品经营许可证》注销样本
**药店注销《药品经营许可证》申报资料目录
序号
目 录
页码
1
**药店的书面申请

2
申报资料真实性的自我保证声明

3
药品经营许可证正副本原件

4
药品经营质量管理规范证书

××
XX药店
关于注销药品经营许可证的申请
××食品药品监督管理局：
依据《药品管理法》、《行政许可法》等法律法规相关要求，本人自愿申请将注销XX药店《药品经营许可证》，现特向贵局提出申请，请予审批。
特此申请
XX药店（公章）
XX年XX月XX日
关于注销经营许可证真实性声明
我店自愿申请注销药品经营许可证，自主承担我店经营期间的债权债务，并愿对申请过程中自身的行为负法律责任。
法定代表人（或负责人）（签章）：
年 月 日
药品经营许可证正副本原件：
药品经营质量管理规范证书原件：
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