矿建单位工程竣工验收报告样本.doc

编号：

工 程 竣 工 验 收 报 告
（矿建工程）

单位工程名称：××煤矿××工程

建设单位名称：

竣工验收时间： 年 月 日

单位工程名称

设计单位名称

监理单位名称

施工单位名称

工程报验时间
200 年 月 日
开 工 时 间
200 年 月 日
工 程 造 价
万元
工程概况：

竣工验收程序：

建设单位收到施工单位竣工报告后，组织设计单位、施工单位、监理单位和××矿区质量监督站组成验收组，制定验收方案，由各单位报告工程协议履约情况和施工情况后，审查施工单位、监理单位的工程档案资料，对工程质量进行实体抽查，观感验收，实测实量验收。
竣工验收内容：

1、工程实体验收；
2、相关项目检测；
3、工程文献资料：质量保证资料、质量管理资料。
建 设 工 程 竣 工 验 收 报 告

竣工验收组织：
竣工验收小组，组长 副组长
成员：

分组进行验收：
1、实体验收组
2、相关项目检测组
3、资料验收组

竣工验收标准：

1、设计文献及发包方提供的图纸
2、相关验收规范
3、施工协议规定

建设单位执行基本建设程序情况：

符合基本建设程序

工程竣工验收意见：

质量等级：
工程竣工验收结论：

工程符合竣工验收条件，可以投入使用。

竣

工

验

收

人

员

签

字
验收组职务
姓 名
工 作 单 位
技术职称
单位职务
签字
组 长

副 组 长

验

收

组

成

员

建设单位项目负责人：

建设单位（公章）

注：本表由建设单位在工程竣工验收时组织填写，证明工程符合竣工验收条件，可以投入使用。表中验收人员签字均须本人签字，不得打印和复印。
本表报质量监督站一份。

单位工程竣工报告
单位工程名称

工程地点

建设单位

支护类型

工作量

工程量

计划开工日期

实际开工日期

计划竣工日期

实际竣工日期

工期是否延期及延期因素：
竣工条件说明：

施工单位：
日 期： 年 月 日

单 位 工 程 竣 工 验 收 证 书

工程名称

工作量

支护形式

工程量

建设单位

设计单位

监理单位

施工单位

开工日期

竣工日期

工程内容及质量验收评估情况：

验收意见：

年 月 日

参与验收人员

施工单位
（公章）

项目负责人：

年 月 日

设计单位
（公章）

驻工地代表：

年 月 日

监理单位
（公章）

总监理工程师：

年 月 日

建设单位
（公章）

项目负责人：

年 月 日

监理单位工程质量评估报告

单位工程名称

监理单位名称

监理单位地址

监理单位邮编

联系电话

1、监理单位质量责任行为的履行情况：

2、监理单位执行工程监理规范的情况：

3、在施工过程中，执行国家有关法律、法规、强制性标准、条文和设计文献承包协议的情况：

4、施工过程中签发的“监理工程师告知单”，“监理工程师告知单回复单”及监督机构签发的“质量问题整改告知单”，施工单位按规定准时限贯彻整改情况：

5、对质量等级的核定情况：

6、对工程遗留质量缺陷的解决意见：

7、执行旁站、巡视平行检查监理形式的情况：

8、其它需要说明的情况：

总监理工程师： 年 月 日
监理单位公章
监理单位技术负责人： 年 月 日

设计单位工程质量检查报告
单位工程名称

设计单位名称

设计单位地址

设计单位邮编

联系电话

设计合理使用年限

质量验收意见:
1、通过现场全面检查，工程质量是否满足设计文献的要
求，是否体现设计意图，是否认可施工单位的自评意见。
2、本工程是否依法进行设计，是否根据批准的矿井地质
勘探报告资料进行设计的。
3、本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计。
4、在施工过程中，设计单位签发的设计文献（涉及设计
变更告知单和技术核定单等）是否符合国家规范、强制性标准
规定，实体质量是否与设计文献相符。
5、在施工过程中，是否发现结构性的质量缺陷。
6、本工程是否完毕工程设计文献规定的各项内容。
项目负责人： 年 月 日
设计单位公章
单位技术负责人： 年 月 日

单位工程质量检查综合评估表
工程名称： 施工单位：
支护形式： 工 程 量：
开工日期： 竣工日期：
序号
检查项目
评估情况
核定情况
1
分部工程质量评估汇总
共 分部，其中：
优良 分部；优良率 %；
指定分部工程评级： 。

2
质量保证资料核查
共核查 项，其中：
重要单种 项，齐全 项，
基本齐全 项。
一般单种 项，基本齐全率 %

3
观感质量评估
应得 分，实得 分，
得分率 %。

4
评估等级：

施工单位负责人：

核定等级：

总监理工程师：
（监理部公章）
5
综合评估
意见

6
施工单位：

（签章）
监理单位：

（签章）
设计单位：

（签章）
建设单位：

（签章）

检查日期： 年 月 日

分部工程质量评估汇总表
单位工程名称:

序号
分部工程名称
共检查分项工程数
分项工程优良个数
分项工程优良率(%)
评估等级
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

评估意见

施工单位：（盖章）
技术负责人:

年 月 日

核定等级

监理单位：（盖章）
总监理工程师:

年 月 日

立井井筒观感质量检查评估表
序号
检 验 项 目
标准分
基本分
评估分
备注
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
平均
1
井壁表面质量
10
7

2
井壁接茬平整度
10
7

3
井壁竖直限度
15
11

4
预留孔洞、预埋构件
15
10

5
井筒与各水平连接处
10
7

6
井筒与各硐室连接处
10
7

7
井筒总漏水量
30
21

合 计
应得 分，实得 分，得分率 %。
检查
人员
施工单位
监理单位
设计单位
建设单位

工程名称： 工程量： m

检查日期 年 月 日

注：①检查项目中有缺项（工程无该项内容）时，所缺项目不参与得分率计算；
②各检查项目的评分一般不宜低于基本分；
③实得分应为评估分平均值的总和。

斜井（巷）、平硐、井底车场、重要运送巷道
（石门、总回风巷）单位工程观感质量检查评估表

工程名称： 工程量： m

序号
检 验 项 目
标准分
基本分
评估分
斜井斜巷
平硐平巷
斜井斜巷
平硐平巷
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
平均
1
巷道轮廓成形
20
25
14
18

2
支护表面与接茬
10
13
7
9

3
水沟盖板平整度
8
8
6
6

4
水沟流水畅通限度
10
10
7
7

5
巷道底板（或地坪）
10
10
7
7

6
巷道整洁
8
8
6
6

7
台阶、扶手
8

5

8
轨道（宏观）检查
8
8
6
6

9
管线（缆）敷设或预埋件
8
8
5
5

10
巷道漏水情况
10
10
7
7

合 计
应得 分，实得 分，得分率 %。
检查
人员
施工单位
监理单位
设计单位
建设单位

年 月 日

重要硐室观感质量检查评估表
序号
检 验 项 目
标准分
基本分
评估分
备注
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
平均
1
硐室轮廓成形
20
14

2
支护表面与接茬
10
7

3
硐室内地坪
8
5

4
水沟流水畅通限度
8
6

5
硐室漏水情况
20
14

6
设备基础及预留孔方位对的限度
10
7

7
各附属结构完整情况
8
6

8
管线（缆）沟槽或预埋件
8
5

9
硐室整洁
8
6

合 计
应得 分，实得 分，得分率 %。
检查
人员
施工单位
监理单位
设计单位
建设单位

工程名称： 工程量： m

检查日期 年 月 日

重要运送线路铺轨观感质量检查评估表
序号
检 验 项 目
标准分
基本分
评估分
备注
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
平均
1
道床密实、整洁、平顺、无积水、无淤泥
15
11

2
轨（岔）枕布置规整，间距均匀
20
14

3
轨道顺直，接头平整，轨距均匀，连接件配套整齐，紧固有效
30
21

4
道岔及连接件配套整齐，接头平整，方位顺直，轨距均匀，衔接顺畅
25
17

5
轨道安全防护装置配套齐全，安设平整牢固
10
7

合 计
应得 分，实得 分，得分率 %。
检查
人员
施工单位
监理单位
设计单位
建设单位

工程名称： 工程量： m

检查日期 年 月 日

工程定位测量及复测记录
单位工程名称

施工单位

坐标定位依据

高程定位依据

工程定位说明：

测量员： 单位工程技术负责人：
年 月 日

监理单位复核意见：

复核单位： （章）
复 核 人：

工程施工测量记录
单位工程名称

图纸编号

施工部位

施工单位

坐标依据

高程依据

测量人员

测量日期

测量结果：

复测结果：

年 月 日
工程技术负责人

质量检查员

工程施工负责人

测量人员

井筒漏水量实测记录

单位工程名称： 施工单位：
支 护 形 式： 工 程 量：
项目名称
普通施工法全井筒
钻井、冻结法
施工段
帷幕、沉井法
施工段
漏
水
量
标准规定
≤6.0m3/h
≤0.5m3/h
≤1.0m3/h
第一次

第二次

第三次

平均

总漏水量

集中出水情况
标准规定
不得有0.5m3/h以上的出水孔
不得有集中出水和含砂的
水孔
不得有集中出水和含砂的
水孔
实测情况

结
论

测 量 人 员：
施 工 技术负责人：
建设单位参与人员：
监理单位参与人员：
年 月 日

分部工程质量检查评估表
工程名称: 工程量: m
序号
分项工程名称
项数
评估情况
备注
合格项数
优良项数
优良率(%)
1

2

3

4

5

6

7

8

合计

评估等级

施工单位负责人:
核定等级

总监理工程师:
检查日期: 年 月 日

分项工程质量检查评估表
工程名称： 部位： 工程量： m
保证项目
检 验 项 目
质 量 情 况
评估情况
1、

2、

3、

基本项目
检查项目
设计值
标准
实测值（mm）
等级
优
良
率
合格
优良
1
2
3
4
5
6
7
8
1

2

3

4

允许偏差项目
检查项目

设计值
允许偏差
检查点检查（抽查）记录
合
格
率

等级
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1

2

3

4

5

评估等级

施工负责人(班组长) ：
检 验 人 员 ：
核
定
等
级

监理工程师：

检查日期: 年 月 日

实测设备基础图
（按设备基础图作竣工图）

工程名称：
施工单位：

设计变更告知单
编号：
单项工程名称

单位工程名称

变更
部位

事由：

变更内容：

施工单位

（签章）

年 月 日
监理单位

（签章）

年 月 日
建设单位

（签章）

年 月 日
设计单位

（签章）

年 月 日

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