矿建单位工程竣工验收报告样本.doc

编号： 工 程 竣 工 验 收 报 告（矿建工程）单位工程名称：煤矿工程 建设单位名称： 竣工验收时间： 年 月 日单位工程名称 设计单位名称 监理单位名称施工单位名称工程报验时间200 年 月 日 开 工 时 间200 年 月 日工 程 造 价 万元工程概况： 竣工验收程序：建设单位收到施工单位竣工报告后，组织设计单位、施工单位、监理单位和矿区质量监督站组成验收组，制定验收方案，由各单位报告工程协议履约情况和施工情况后，审查施工单位、监理单位的工程档案资料，对工程质量进行实体抽查，观感验收，实测实量验收。竣工验收内容：1、工程实体验收；2、相关项目检测；3、工程文献资料：质量保证资料、质量管理资料。建 设 工 程 竣 工 验 收 报 告竣工验收组织：竣工验收小组，组长 副组长 成员： 分组进行验收：1、实体验收组2、相关项目检测组3、资料验收组竣工验收标准：1、设计文献及发包方提供的图纸2、相关验收规范3、施工协议规定建设单位执行基本建设程序情况：符合基本建设程序 工程竣工验收意见： 质量等级： 工程竣工验收结论：工程符合竣工验收条件，可以投入使用。竣工验收人员签字验收组职务姓 名工 作 单 位技术职称单位职务签字组 长副 组 长验收组成员建设单位项目负责人： 建设单位（公章）注：本表由建设单位在工程竣工验收时组织填写，证明工程符合竣工验收条件，可以投入使用。表中验收人员签字均须本人签字，不得打印和复印。本表报质量监督站一份。单位工程竣工报告单位工程名称 工程地点建设单位支护类型工作量工程量计划开工日期实际开工日期计划竣工日期实际竣工日期工期是否延期及延期因素：竣工条件说明：施工单位： 日 期： 年 月 日单 位 工 程 竣 工 验 收 证 书工程名称工作量支护形式工程量建设单位设计单位监理单位施工单位开工日期竣工日期工程内容及质量验收评估情况：验收意见： 年 月 日参与验收人员施工单位（公章）项目负责人：年 月 日设计单位（公章）驻工地代表：年 月 日监理单位（公章）总监理工程师：年 月 日建设单位（公章）项目负责人：年 月 日监理单位工程质量评估报告单位工程名称监理单位名称监理单位地址监理单位邮编联系电话 1、监理单位质量责任行为的履行情况：2、监理单位执行工程监理规范的情况：3、在施工过程中，执行国家有关法律、法规、强制性标准、条文和设计文献承包协议的情况：4、施工过程中签发的“监理工程师告知单”，“监理工程师告知单回复单”及监督机构签发的“质量问题整改告知单”，施工单位按规定准时限贯彻整改情况：5、对质量等级的核定情况：6、对工程遗留质量缺陷的解决意见： 7、执行旁站、巡视平行检查监理形式的情况：8、其它需要说明的情况：总监理工程师： 年 月 日监理单位公章监理单位技术负责人： 年 月 日设计单位工程质量检查报告单位工程名称设计单位名称设计单位地址设计单位邮编联系电话设计合理使用年限质量验收意见:1、通过现场全面检查，工程质量是否满足设计文献的要求，是否体现设计意图，是否认可施工单位的自评意见。2、本工程是否依法进行设计，是否根据批准的矿井地质勘探报告资料进行设计的。3、本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计。4、在施工过程中，设计单位签发的设计文献（涉及设计变更告知单和技术核定单等）是否符合国家规范、强制性标准规定，实体质量是否与设计文献相符。5、在施工过程中，是否发现结构性的质量缺陷。6、本工程是否完毕工程设计文献规定的各项内容。项目负责人： 年 月 日设计单位公章单位技术负责人： 年 月 日单位工程质量检查综合评估表工程名称： 施工单位： 支护形式： 工 程 量： 开工日期： 竣工日期： 序号检查项目评估情况核定情况1分部工程质量评估汇总共 分部，其中：优良 分部；优良率 %；指定分部工程评级： 。2质量保证资料核查共核查 项，其中：重要单种 项，齐全 项，基本齐全 项。一般单种 项，基本齐全率 %3观感质量评估应得 分，实得 分，得分率 %。4评估等级： 施工单位负责人： 核定等级： 总监理工程师： （监理部公章）5综合评估意见6施工单位：（签章）监理单位：（签章）设计单位：（签章）建设单位：（签章） 检查日期： 年 月 日分部工程质量评估汇总表单位工程名称: 序号分部工程名称共检查分项工程数分项工程优良个数分项工程优良率(%)评估等级备注12345678评估意见施工单位：（盖章）技术负责人: 年 月 日核定等级监理单位：（盖章）总监理工程师: 年 月 日 立井井筒观感质量检查评估表序号检 验 项 目标准分基本分评估分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1井壁表面质量1072井壁接茬平整度1073井壁竖直限度15114预留孔洞、预埋构件15105井筒与各水平连接处1076井筒与各硐室连接处1077井筒总漏水量3021合 计应得 分，实得 分，得分率 %。检查人员施工单位监理单位设计单位建设单位工程名称： 工程量： m检查日期 年 月 日注：检查项目中有缺项（工程无该项内容）时，所缺项目不参与得分率计算；各检查项目的评分一般不宜低于基本分；实得分应为评估分平均值的总和。斜井（巷）、平硐、井底车场、重要运送巷道（石门、总回风巷）单位工程观感质量检查评估表工程名称： 工程量： m序号检 验 项 目标准分基本分评估分斜井斜巷平硐平巷斜井斜巷平硐平巷建设单位设计单位监理单位施工单位平均1巷道轮廓成形202514182支护表面与接茬1013793水沟盖板平整度88664水沟流水畅通限度1010775巷道底板（或地坪）1010776巷道整洁88667台阶、扶手858轨道（宏观）检查88669管线（缆）敷设或预埋件885510巷道漏水情况101077合 计应得 分，实得 分，得分率 %。检查人员施工单位监理单位设计单位建设单位 年 月 日重要硐室观感质量检查评估表序号检 验 项 目标准分基本分评估分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1硐室轮廓成形20142支护表面与接茬1073硐室内地坪854水沟流水畅通限度865硐室漏水情况20146设备基础及预留孔方位对的限度1077各附属结构完整情况868管线（缆）沟槽或预埋件859硐室整洁86合 计应得 分，实得 分，得分率 %。检查人员施工单位监理单位设计单位建设单位工程名称： 工程量： m检查日期 年 月 日重要运送线路铺轨观感质量检查评估表序号检 验 项 目标准分基本分评估分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1道床密实、整洁、平顺、无积水、无淤泥15112轨（岔）枕布置规整，间距均匀20143轨道顺直，接头平整，轨距均匀，连接件配套整齐，紧固有效30214道岔及连接件配套整齐，接头平整，方位顺直，轨距均匀，衔接顺畅25175轨道安全防护装置配套齐全，安设平整牢固107合 计应得 分，实得 分，得分率 %。检查人员施工单位监理单位设计单位建设单位工程名称： 工程量： m检查日期 年 月 日工程定位测量及复测记录单位工程名称 施工单位 坐标定位依据高程定位依据工程定位说明： 测量员： 单位工程技术负责人： 年 月 日监理单位复核意见： 复核单位： （章） 复 核 人： 工程施工测量记录单位工程名称 图纸编号施工部位施工单位 坐标依据高程依据测量人员测量日期测量结果： 复测结果： 年 月 日工程技术负责人质量检查员工程施工负责人测量人员井筒漏水量实测记录单位工程名称： 施工单位： 支 护 形 式： 工 程 量： 项目名称普通施工法全井筒钻井、冻结法施工段帷幕、沉井法施工段漏水量标准规定6.0m3/h0.5m3/h1.0m3/h第一次第二次第三次平均总漏水量集中出水情况标准规定不得有0.5m3/h以上的出水孔不得有集中出水和含砂的水孔不得有集中出水和含砂的水孔实测情况结论测 量 人 员： 施 工 技术负责人： 建设单位参与人员： 监理单位参与人员： 年 月 日分部工程质量检查评估表工程名称: 工程量: m序号分项工程名称项数评估情况备注合格项数优良项数优良率(%)12345678合计评估等级施工单位负责人: 核定等级总监理工程师: 检查日期: 年 月 日 分项工程质量检查评估表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评估情况1、2、3、基本项目检查项目设计值标准实测值（mm）等级优良率合格优良123456781234允许偏差项目检查项目设计值允许偏差检查点检查（抽查）记录合格率等级12345678912345评估等级施工负责人(班组长) ： 检 验 人 员 ： 核定等级监理工程师： 检查日期: 年 月 日实测设备基础图（按设备基础图作竣工图）工程名称： 施工单位： 设计变更告知单 编号： 单项工程名称单位工程名称变更部位事由：变更内容：施工单位（签章） 年 月 日监理单位（签章） 年 月 日建设单位（签章） 年 月 日设计单位（签章） 年 月 日共 页 第 页