2017取样和送检见证人授权书.doc

取样和送检见证人授权书
授权单位编号： 检测机构编号：
工程质量监督分站：
检测机构：
根据上级有关文件的要求，现授权 监理公司代表
为 施工的 单位工程
的取样和送检见证人，和取、送样人共同对试件（试样）的真实性和代表性负责。
见证人、取样和送检人相关信息：
类别
姓 名
年 龄
职 称
联系电话
签 字
见证人专用章
见证人

取样和
送检人

授权单位：（章） 授权人：（签章）

授权有效时间：自 年 月 日至 年 月 日