不孕女性叶酸及维生素D水平与抗缪勒氏管激素的相关性研究.pdf

不孕女性叶酸及维生素D水平与抗缪勒氏管激素的相关性研究王叶梅,刘国利,宋秀军,时磊,马盈盈,王欣茹(锦州医科大学火箭军特色医学中心研究生培养基地,北京 ;内蒙古民族大学附属医院检验科,内蒙古 通辽 ;火箭军特色医学中心检验科,北京 )D O I:/b j m y i s s n 收稿日期:;修回日期:作者简介:王叶梅,硕士研究生.通讯作者:王欣茹,主任技师,硕士研究生导师.摘要:目的探究叶酸(F O L)、维生素D(V D)与抗缪勒氏管激素(AMH)与女性不孕的相关性,评估AMH联合F O L、V D在女性不孕中的诊断价值.方法选取 年月至 年 月在内蒙民族大学附属医院生殖医学门诊就诊并确诊的不孕女性 例,并选择同期来医院就诊的正常育龄女性 例为对照组,比较两组人群血清中AMH、F O L、V D的水平,统计分析不孕女性AMH与F O L、V D的相关性,R O C曲线分析AMH联合F O L、V D对不孕的诊断意义.结果不孕女性血清AMH水平为 n g/m L,明显高于正常组的 n g/m L,差异有统计学意义(P),F O L、V D水平分别为 n o m/L、n g/m L,低于正常组的 n o m/L、n g/m L,差异均具有统计学意义(P);经P e a r s o n相关性分析,AMH与F O L、V D均呈负相关(r ,P;r ,P);建立线性回归模型调整年龄、F O L/V D水平、雌性激素水平后,AMH与V D水平仍具有相关性(P ),但睾酮会干扰AMH与F O L的相关性.AMH诊断不孕的A U C为 ,AMH联合F O L诊断不孕的A U C为 ,联合V D诊断不孕的A U C为 ,当AMH联合F O L、V D对女性不孕的诊断价值最优,A U C为 .结论不孕女性血清中AMH水平升高,F O L、V D水平下降,AMH与F O L、V D呈负相关,且AMH联合F O L、V D检测能够提升对女性不孕的诊断价值.关键词:不孕女性;抗缪勒氏管激素;叶酸;维生素D中图分类号:R 文献标识码:AAS t u d yo nt h eC o r r e l a t i o nB e t w e e nF o l i cA c i da n dV i t a m i nDL e v e l sa n dA n t i M l l e r i a nH o r m o n e i nI n f e r t i l eW o m e nWANG Y e m e i,L I U G u o l i,S ONG X i uju n,S H IL e i,MAY i ng yi ng,WANG X i n r u G r a d u a t eT r a i n i ngB a s eo f J i n z h o uM e d i c a lU n i v e r s i ty(P L AR o c k e tA r myC h a r a c t e r i s t i cM e d i c a lC e n t e r),B e iji ng ,C h i n a;D epa r t m e n t o fC l i n i c a lL a b o r a t o ry,A f f i l i a t e dH o spi t a l o f I n n e rM o ngo l i aM i n z uU n i v e r s i ty,T o ngl i a o ,C h i n a;D epa r t m e n t o fC l i n i c a lL a b o r a t o ry,P L AR o c k e tA r myC h a r a c t e r i s t i cM e d i c a lC e n t e r,B e iji ng ,C h i n aA b s t r a c t:O b j e c t i v eT oe xpl o r et h ec o r r e l a t i o nb e t w e e nf o l i ca c i d(F O L),v i t a m i nD(VD)a n da n t i M l l e r i a nh o r m o n e(AMH)a n df e m a l e i n f e r t i l i ty,a n d t oe v a l u a t e t h ed i agn o s t i cv a l u eo fAMHc o m b i n e dw i t hF O La n dV Di n f e m a l e i n f e r t i l i ty M e t h o d s i n f e r t i l ew o m e nw h ow e r ed i agn o s e d i n t h eR epr o d u c t i v eM e d i c i n eC l i n i c o f t h eA f f i l i a t e dH o spi t a l o f I n n e rM o ngo l i aU n i v e r s i tyf o rN a t i o n a l i t i e s f r o mJ a n u a ry,t oD e c e m b e r,w e r es e l e c t e da sr e s e a r c hs u bje c t s,w h i l e w o m e no fn o r m a lr epr o d u c t i v eagew h ov i s i t e dt h eh o spi t a l d u r i ngt h e s a m epe r i o dw e r e s e l e c t e da s t h e c o n t r o lgr o up T h e l e v e l s o fAMH,F O La n dV Di nt h e s e r u mo f t h e t w ogr o upsw e r e c o mpa r e d,a n d t h e c o r r e l a t i o nb e t w e e nAMHa n dF O La n dV Di ni n f e r t i l ew o m e nw a s s t a t i s t i c a l lya n a lyz e d R O Cc u r v ew a sd r a w nt oa n a lyz et h ed i agn o s t i cs ign i f i c a n c eo fAMHc o m b i n e dw i t hF O La n dV Di ni n f e r t i l i ty R e s u l t sS e r u m AMHl e v e lo f i n f e r t i l ew o m e nw a s ng/m L,w h i c hw a s s ign i f i c a n t lyh igh e r t h a nt h a to f t h en o r m a lgr o up(ng/m L)(P )L a b e l e dI mm u n o a s s a y s&C l i nM e d,M a r ,V o l ,N o T h e l e v e l s o fF O La n dV D w e r e n o m/La n d ng/m L,r e spe c t i v e ly,w h i c hw e r el o w e r t h a n n o m/La n d ng/m Li n t h en o r m a lgr o up(P )P e a r s o nc o r r e l a t i o na n a lys i s s h o w e d t h a tAMHw a s n ega t i v e lyc o r r e l a t e dw i t hF O La n dV D(r ,P ;r ,P )W h e ns e t t i ngupa l i n e a r r egr e s s i o nm o d e l t oa dju s t age,F O L/V Dl e v e l a n de s t r oge n l e v e l,AMHl e v e l s t i l lh a dac o r r e l a t i o nw i t h V Dl e v e l s(P ),b u tt e s t o s t e r o n ei n t e r f e r e dw i t ht h ec o r r e l a t i o nb e t w e e nAMHa n dF O L A U Co f i n f e r t i l i tyd i agn o s i s byAMHw a s ,w h i l eA U Co f i n f e r t i l i tyd i agn o s i sbyAMHc o m b i n e dw i t hF O Lw a s ,a n dA U Co f i n f e r t i l i tyd i agn o s i s byc o m b i n i ngw i t hV Dw a s W h e nAMHc o m b i n e dw i t hF O La n dV D,A U Co f i n f e r t i l i tyd i agn o s i sw a s t h eb e s t,w i t hav a l u eo f C o n c l u s i o nT h el e v e lo fAMHi ns e r u mo fi n f e r t i l ew o m e ni n c r e a s e s,w h i l et h el e v e l so fF O La n d V Dd e c r e a s e AMHi sn ega t i v e lyc o r r e l a t e dw i t hF O La n dV D,a n dAMHc o m b i n e dw i t hF O La n dV Dw o u l di mpr o v e t h ed i agn o s t i cv a l u eo f i n f e r t i l i tyK e yw o r d s:I n f e r t i l ef e m a l e;A n t i M l l e r i a nh o r m o n e(AMH);F o l i ca c i d;V i t a m i nD近年来,随着生活压力增大、婚育年龄推迟,女性不孕症的发生率逐年上升,据调查统计在世界范围内不孕不育率已达到 .引起女性不孕症的原因主要包括生殖道感染、排卵障碍、激素水平及免疫因素,子宫与阴道疾病也会引发不孕.对于女性而言,生育的基础与卵巢功能有关,抗缪勒氏管激素(a n t i m l l e r i a nh o r m o n e,AMH)可以调节卵子的生长发育,其水平反映了窦卵泡数量,可被用来早期评估卵巢的储备功能.维生素D(v i t a m i nD,V D)作为脂溶性类固醇衍生物,通过与核受体家族中的受体结合,并在体内多种生理活动中发挥作用,且V D受体在女性生殖系统各类细胞组织中均有表达.V D还影响卵巢的储备功能,促进女性卵泡发育和卵子成熟,补充V D能改善月经紊乱、卵泡发育和妊娠率.叶酸(f o l i ca c i d,F O L)在蛋白质合成以及细胞分裂生长过程中起着非常重要的作用,怀孕前补充叶酸可以降低新生儿神经管畸形发生的几率,缺乏叶酸易引起巨幼红细胞贫血,使得女性不易 受 孕.尽 管 既 往 有 文 献 探 究 过V D在AMH的产生、卵巢激素分泌及子宫内膜容受性等生育功能方面的作用,但F O L、V D与AMH的相关性以及与不孕的关联研究尚不足.本研究通过分析不孕女性和正常女性人群的临床资料,探讨F O L、V D与AMH的相关性以及者对于不孕女性的诊断价值,为不孕女性的诊疗提供实验依据.材料和方法研究对象本文采取病例对照研究的方式,回顾性分析自 年月至 年 月期间来内蒙古民族大学附属医院生殖医学门诊就诊的 例不孕女性患者及 例正常女性人群,年龄 岁.该回顾性研究经过医院伦理委员会批准.纳入、排除标准纳入标准:不孕女性组患者结婚时间年以上,性生活正常,没有采取避孕措施而无孕育史.将同期在我院进行健康体检的已生育人群纳入正常对照组,此部分人群月经正常,没有服用过激素类药物,无引产史、无流产史、身体健康.排除标准:有生育障碍家族史及其他遗传性疾病;个月内接受过维生素D或叶酸补充剂;个月内接受过激素或促排卵治疗.试剂与仪器所有指标均使用罗氏C o b a s 电化学发光法进行检测,检测试剂与仪器设备配套,均购自德国罗氏诊断有限公司.实验室指标检测AMH、F O L、V D检测指标均为空腹静脉血样本,采血量为 m L,采血时间按照医嘱执行.女性基础性激素:雌二醇(E)、卵泡刺激素(F S H)、黄体生成素(LH)、泌 乳 素(P R L)、孕 酮(P r o g)、睾 酮(T e s t o)测定时间为月经期第天(闭经者日期不限),采集后的样本 r/m i n离心 m i n,分离血清,根据试剂说明书要求,上机检测.统计学处理采用I BM S P S S 软件进行数据分析.数据均为连续性变量,其中正态变量应用xs的方式表达,计数资料应用例数()表示.计量资料应用独立两 样 本t检 验,计 数 资 料 采 用检 验.应 用P e a r s o n线性相关分析F O L以及V D和AMH的相关性,以散点图的形式呈现.应用线性回归模型分别分析F O L以及V D和AMH的关联.P 表示差异有统计学意义.标记免疫分析与临床 年月第 卷第期结果不孕女性与正常女性人群的临床相关资料比较按照纳排标准,不孕组和正常对照组分别纳入了 例和 例.两组人群均为 岁左右适龄婚育女性.年龄、孕酮(P r o g)、睾酮(T e s t o)差异无统计学意义,但与正常组女性相比,不孕组女性雌二醇(E)、卵泡刺激素(F S H)、促黄体生成素(LH)、F O L、V D水平降低,泌乳素(P R L)、AMH增高,差异有统计学意义(P),见表.表不孕女性与对照组的基线资料对比n(),xs项目不孕女性组对照组P值年龄(岁)AMH(n g/m L)a F O L(n m o l/L)a V D(n g/mL)a E(n g/L)a F S H(I U/L)b L H(I U/L)a P R L(g/L)b P r o g(g/L)()()T e s t o(g/L)注:与 对照组比较,aP,bP AMH与F O L、V D的关系将F O L、V D水平根据四分位数分为组,不孕女性患者的AMH分别在F O L的第、组和V D的第和亚组中显著均高于对照组,P值均 ,见图.P e a r s o n线 性 相 关 分 析 结 果 提 示,AMH与F O L、V D两项指标均呈显著性负性相关(r ,P ;r ,P ),见图.线性回归模型进一步揭示,F O L、V D与AMH水平的独立关系,同时应用个模型校正其他混杂因素.在纳入的因素中,年龄、激素水平并不会影响AMH与V D的相关性(见表),但睾酮会干扰AMH与F O L之间的相关性(见表).注:AAMH与F O L的比较;BAMH与V D的比较图不孕女性组与对照组的AMH分别在F O L以及V D不同四分位水平下的比较注:AAMH与F O L的相关性;BAMH与V D的相关性图AMH与维生素D及叶酸的相关性L a b e l e dI mm u n o a s s a y s&C l i nM e d,M a r ,V o l ,N o 表不孕女性患者中F O L与AMH的关联(S E)项目M o d e l aM o d e l bM o d e l cM o d e l eM o d e l g值P值值P值值P值值P值值P值F O L ()()()()()注:a无校正;b只校正年龄;c在b的基础上校正V D;e在c的基础上校正雌性激素;g在e的基础上校正睾酮表不孕女性患者中V D与AMH的关联(S E)项目M o d e l aM o d e l bM o d e l dM o d e l fM o d e l h值P值值P值值P值值P值值P值V D ()()()()()注:a无校正;b只校正年龄;d在b的基础上校正叶酸;f在d的基础上校正雌性激素;h在f的基础上校正睾酮AMH联合F O L、V D对女性不孕的诊断价值根据R O C曲线,AMH以及AMH联合F O L、V D对诊断不孕的价值进行了评估.结果显示,AMH的A U C为 (C I ,P );AMH联合F O L、V D任意一个指标的A U C均高于单独应用AMH,分别为 (C I ,P )、(C I ,P ).当AMH联合F O L、V D两项指标后,对不孕的诊断效果最优,AU C为 (C I ,P ).见图、表.图各种指标诊断不孕女性的R O C曲线表AMH、F O L及V D对不孕女性的诊断效能指标AU C C IP值c u t o f f值灵敏度特异性约登指数AMH ()n g/m L F O L ()n m o l/L V D ()n g/m L AMHF O L ()AMHV D ()AMHF O LV D ()讨论女性不孕是一种受机体多方面影响的病理生理状态,其中卵巢功能是影响不孕的主要因素,卵泡发育以及雌孕激素的水平是反映卵巢功能的临床依据.AMH是一种二聚体糖蛋白,属于转化生长因子家族,是由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌产生的,可以调节卵子的生长发育,其水平反映了窦卵泡数量,可被用来早期评估卵巢的储备功能,且AMH在月经周期内及不同月经周期间都是稳定的,故检测AMH不受特定时间限制,临床应用较为方便.F O L参与体内一碳单位转运,为合成D N A、R N A所必需,是胚胎发育过程中不可缺少的微量营养素,通过补充F O L可提高子宫内膜容受性,并降低神经管缺陷(n e u r a l t u b ed e f e c t s,N T D)的发病率.V D是人体必需的脂溶性维生素,可促进卵巢类固醇激素的生成,促进雌二醇、孕酮的产生,同时刺激卵巢产生胰岛素样生长因子结合蛋白(i n s u l i n l i k eg r o w t hf a c t o rb i n d i n gp r o t e i n,I G F B P ),对卵泡的发育有积极作用.本研究比较了不孕女性患者及正常女性人群AMH、F O L、V D及性激素等指标的水平差异.鉴于F O L和V D在体内包括生殖系统等器官受体分布的广泛性以及基础代谢活动参与的普遍性,该项研究进一步分析了二者和AMH的相关性.通过标记免疫分析与临床 年月第 卷第期P e a r s o n线性相关可知,AMH与F O L、V D均呈负相关.线性回归模型也显示,F O L与AMH的关系有可能受到睾酮的干扰,而V D与AMH的相关性不受年龄、叶酸、雌孕激素以及睾酮的影响,表现出稳定的相关性.其原因可能为F O L是一种体内常见的抗氧化剂,其水平与活性可以显著影响体内氧化应激状态,氧化应激水平的削弱可以同时改善体内睾酮的水平.因此,F O L对于AMH水平的调控以及不孕的影响有可能很大程度上反映了体内睾酮的作用.此外,ME RH I等 研究指出V D可通过减少S m a d s家族蛋白磷酸化位点及其核定位而抑制AMH的作用,也可通过抑制AMHI I型受体表达和下游信号传导,解除AMH对颗粒细胞的抑制作用从而促进卵泡成熟.雷艾华等 也研究发现P C O S患者血清中 (OH)D水平明显降低,而AMH水平明显升高,且两者呈负相关.进一步研究发现,AMH联合F O L或者V D对不孕的诊断价值优于AMH的单独应用,当AMH、F O L、V D项指标联合应用对于女性不孕的诊断价值最显著.由于我们的纳入人群基本均为内蒙古地区常驻居民,该地区人群日照时间相对较长,平素饮食中奶制品成分占比较大,以上环境因素均对V D的摄取以及代谢有一定影响 .但鉴于二者均可以在不孕诊断中起到一定的优化作用,且均较为常规且性价比较高的检测指标,因此对于不孕患者的预测以及筛查中应积极考虑二者的共同监测.但对于不孕患者靶向治疗以及干预中,V D水平的改善可能会带来一定的收益.然而不孕症的发生是受体内外多种因素共同作用所导致的,除上述几项指标影响外,还与胰岛素抵抗、甲状腺功能、遗传基因突变等有关.由于不孕病因的复杂性,所以本研究具有一定的局限性,进一步的研究中需增大样本量及检测指标,如甲状腺激素、HOMA I R值、血压、血糖、婚育史以及既往病史等,对该地区人群不孕危险因素进行深入探究,为临床诊断女性不孕提供更加有效的科学依据.综上所述,AMH的升高伴随着F O L和V D的降低,并呈一定的负相关.校正年龄、性激素的干扰因素后,AMH的水平升高依然与V D呈显著相关.此外,F O L、V D、AMH者联合应用在诊断女性不孕中的价值最优.因此,F O L、V D、AMH指标检测在女性不孕的临床诊疗中具有重要的临床意义.参考文献周灿权,黄孙兴规范实施人类辅助生殖技术J中国实用妇科与产科杂志,():赵剑英不孕症发生的现状趋势与建议J中医药管理杂志,():吴少珍,杨海霞,官燕飞,等不孕不育患者血清AMH、F S H、L H、E水平的表达及其与卵巢功能的相关性J广东医科大学学报,():方健叶,郝翠芳维生素D与女性生育功能的研究进展J中国计划生育和妇产科,():,汪翔,孙宁霞,王亮,等血清维生素D水平对卵巢功能减退患者体外受精胚胎移植助孕结局的影响J发育医学电子杂志,():NA D E R IN,HOU S E J DR e c e n t d e v e l o p m e n t si n f o l a t en u t r i t i o nJ A d vF o o dN u t rR e s,:牛吉峰,戚静宜,牛锐峰维生素D与不孕女性卵巢储备标志物的关系分析J临床研究,():孙希雅,陈艺璐,曾琳,等不孕女性维生素D水平与抗苗勒氏管激素的相关性及对妊娠结局的预测J北京大学学报(医学版),():裴娇娇,黄超林,谢江燕叶酸基因多态性与胎儿神经管缺陷的研究进展J河北医学,():G R Z E C Z KAA,G R A C Z Y K S,S KOWR ON S KA A,e ta l R e l e v a n c eo fv i t a m i nDa n d i t sd e f i c i e n c yf o r t h eo v a r i a nf o l l i c l ea n dt h eo o c y t e:a nu p d a t eJ N u t r i e n t s,():HO O G E N B O OM M O,M E T C A L F E N B,G R O O T HU I S T GG,e ta l R e l a t i o n s h i p b e t w e e n o x i d a t i v es t r e s sa n dc i r c u l a t i n gt e s t o s t e r o n ea n dc o r t i s o l i np r e s p a w n i n gf e m a l eb r o w nt r o u tJC o m pB i o c h e mP h y s i o lA M o l I n t e g rP h y s i o l,():ME RH IZ,D O S WE L LA,K R E B SK,e ta l V i t a m i nDa l t e r sg e n e s i n v o l v e di nf o l l i c u l a rd e v e l o p m e n ta n ds t e r o i d o g e n e s i si nh u m a nc u m u l u sg r a n u l o s ac e l l sJ JC l i nE n d o c r i n o lM e t a b,():E E 雷艾华,何广营,王宏亮,等多囊卵巢综合征患者 (OH)V D、AMH水 平 表 达 及AMH和 其I I型 受 体 基 因 多 态 性分析J中国优生与遗传杂志,():徐霁不同妊娠期女性维生素D缺乏的危险因素分析J江苏医药,():哈海枫,严鹏仲高原人群维生素D水平的影响因素分析J医学信息,():徐晓旭,郁琦不明原因不孕病因与治疗J医学综述,():,L a b e l e dI mm u n o a s s a y s&C l i nM e d,M a r ,V o l ,N o