青岛市社会医疗保险门诊大病办理须知.doc

青岛市社会医疗保险门诊大病办理须知一、门诊大病病种1、尿毒症透析治疗;2、恶性肿瘤;3、器官移植;4、白血病;5、高血压病合并心、脑、肾等并发症;6、脑卒中后遗症;7、慢性心功能不全;8、糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症;9、特发性肺纤维化;10、支气管哮喘;11、支气管扩张症;12、肾病综合征;13、慢性肾功能不全;14、再生障碍性贫血;15、溶血性贫血;16、骨髓增生异常综合征;17、真性红细胞增多症;18、原发性血小板增多症;19、原发性骨髓纤维化;20、过敏性紫癜并肾病;21、特发性血小板减少性紫癜（原发性免疫性血小板减少症）;22、尿崩症;23、皮质醇增多症（库欣综合征）;24、原发性醛固酮增多症;25、类风湿性关节炎（活动期）;26、系统性红斑狼疮;27、结节性多动脉炎;28、白塞氏病（贝赫切特病）;29、系统性硬化症;30、多发性（皮）肌炎;31、脂膜炎;32、癫痫;33、帕金森氏病;34、多发性硬化;35、重症肌无力;36、运动神经元病;37、肢端坏疽;38、股骨头缺血性坏死;39、结核病;40、精神病;41、干燥综合征;42、自身免疫性肝病;43、肝豆状核变性;44、颅内良性肿瘤综合治疗;45、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化; 46、慢性丙型病毒性肝炎;47、心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗;48、血友病;49、肢端肥大症;50、原发性肺动脉高压;51、四氢生物蝶呤缺乏症（BH4缺乏症）;52、强直性脊柱炎;53、克罗恩病;54、戈谢氏病。二、办理门诊大病证的材料要求及办理流程(一)办理地点：参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，应填写青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表，并携带有关申报材料，到其参保地所在的市、区（市）社保经办机构审批。其中，选择定点在市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区（简称市内六区）社区医疗服务机构的市内六区参保人申办门诊大病，到其选择的社区医疗服务机构所属的崂山区、城阳区、黄岛区社保经办机构及市内各分局申请办理。(二)申办材料：1.参保人申请办理“高血压病合并心、脑、肾等并发症”及“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种需携带材料：有住院确诊的，市南区、市北区、李沧区确诊医院限定为三级医院；其他区市确诊医院为三级医院或当地二级综合医院。参保患者提供上述医院的住院病历以及并发症的客观检查材料，不需提供相关病种的长期门诊病历。没有住院确诊的，参保患者需提供二级及以上医院或签约定点社区医疗服务机构持续两年以上系统门诊确诊病历、治疗记录、相关用药明细及相关检查材料等。2.申请办理其他慢性门诊大病病种需提供：（1）相关病种出院记录；（2）两年或两年以上相关病种经门诊治疗病历及相关用药费用明细单；（3）相关检查检验报告：如血糖化验单、CT报告单、B超报告、心电图、心血管造影报告等，作为相关病种及其合并症的诊断依据；（4）一张一寸照片;（5）青岛市社会保障卡。3.恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病四种大病要求提供：（1）相关病种出院记录；（2）相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者需提供手术记录，尿毒症患者需提供三个月内三次以上肾功能检查化验单，白血病患者需提供骨髓检查报告；（3）一张一寸照片；（4）青岛市社会保障卡。4. 须依赖胰岛素治疗的1型糖尿病参保患者，经住院确诊为1型糖尿病，提供相关的客观检查材料，可以参照“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种办理门诊大病。（三）办理流程：1.首次办证：填写青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表，参保患者根据病情及就诊需要自主选择定点医疗机构，其中传染病、精神病、结核病必须选择相应的专科医院。市、各区（市）医疗保险服务大厅门诊大病窗口确认符合受理范围且初步认可申请材料完备后受理，工作人员对上述材料进行审核，按政策要求核定病种及统筹金支付限额；2.增加病种、重新办证：申请增加病种的，申报材料及审批程序与初次办理相同。对于被取消门诊大病资格的参保人如确需重新办理门诊大病医疗证，申报材料及审批程序与初次办理相同；3.审批时限：恶性肿瘤等23种特病病种可申请即时办理，增加病种审批时限为7个工作日，其他病种为10个工作日；4.初次办理恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、特发性血小板减少性紫癜、血友病、结核病大病病种的参保人，可以到符合规定的定点医院即时办理。各定点医疗机构仅办理门诊大病定点在本院的参保患者，申办肺结核病的门诊大病患者仅限在青岛市胸科医院和青岛市中心医院办理。门诊大病联网审批定点医疗机构名单：青岛大学医学院附属医院、青岛市立医院、青岛市海慈医疗集团、解放军济南军区第四零一医院、青岛市中心医院、青岛市第八人民医院、青岛市第五人民医院、青岛市妇女儿童医疗保健中心、青岛市胸科医院、山东大学齐鲁医院（青岛）5.城乡居民办理有限额门诊大病病种，可自主选择一所定点医院或社区作为其门诊大病定点。三、门诊大病患者就医流程门诊大病患者就诊时，凭门诊大病医疗证到其定点医疗机构专门窗口登记，领取本人病历档案，定点医药机构工作人员应及时进行联网登记，确认是否正常缴费、卡证是否相符等。四、门诊大病资格年审（一）年审时间及程序门诊大病医疗证年度期满后由市、区（市）社会保险经办机构实行网上年审。门诊大病患者每年1月份到其所在的定点医药机构年审并打印门诊大病证。凡期满后无上年度医疗费结算信息的，系统自动终止其门诊大病资格。五、变更定点医疗机构1.门诊大病患者一个年度内只能变更一次定点医疗机构。2.需变更定带你医疗机构的门诊大病患者，变更前需先与原定点医疗机构结算医疗费用，填写青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表，办理迁出手续，然后到拟转入的定点医疗机构办理迁入手续。3.门诊大病患者因病种变化，原定点医疗机构无法提供治疗，可按规定申请办理变更到上一级定点医院或专科医院。办理前，需与原定点医疗机构结算医疗费用，办理需到其参保地所在的市、区（市）社保经办机构办理，个人提出申请，审核通过后给予变更。六、门诊大病社保经办地点及电话市社保局经办地点： 福州南路8号，电话：85756036市南分局社保经办地点：福州南路9号，电话：66773802；市北分局社保经办地点：延吉路38号（人力资源市场4楼），电话：83668991；原四方分局社保经办地点：庆安路21号，电话：85645310；李沧分局社保经办地点：李沧区永年路27号，电话：87050115。黄岛区社保经办地点： 黄岛区紫金山路38号，电话：86977582；城阳区社保经办地点： 城阳区正阳路211号，电话：87868375；崂山区社保经办地点： 崂山区云岭路8号，电话：88897855； . . . .