一施工监理用表.doc

一、施工监理用表目录
1、 A1 工程开工/复工报审表
2、 开工报告
3、 开工报告（分项工程）
4、 A2 施工组织设计（方案）报审表
5、 A3 分包单位资格报审表
6、 A4 分项工程报验申请表
7、 A5 工程款支付申请表
8、 A6 监理工程师告知回复单
9、 A7 工程临时延期申请表
10、 A8 费用索赔申请表
11、 A9 工程材料/构配件/设备报审表
12、 A10 工程竣工报验单
13、 B1 监理工程师告知单
14、 B2 工程暂停令
15、 B3 工程款支付证书（待定）
16、 B4 工程临时延期审批表
17、 B5 工程最终延期审批表
18、 B6 费用索赔审批表
19、 中间交工证书
20、 C1 监理工作联系单
21、 C2 工程变更单（待定）
22、 黔监C—5—1 见证取样和见证送检人员备案书
23、 黔监C—5—2 见证取样各见证送检记录
24、 施管表1 单位工程技术文献目录表
25、 施管表2 竣工验收证书
26、 施管表4 施工图设计文献会审记录
27、 施管表5 施工技术交底记录
28、 施管表6 工程洽商记录
29、 测量复核记录
30、 隐蔽工程检查记录
31、 预检工程检查记录
32、 安全、文明生产检查记录
33、 工程质量事故报告表
34、 工程质量事故解决记录
35、 建设施工工作周（月）报
36、 质表1 单位工程质量评估表
37、 质表2 工程部位质量评估表
38、 A-1 检查批质量验收记录
39、 A-2 分项工程质量验收记录
40、 A-3 分部（子分部）工程质量验收记录
41、 A-4 单位（子单位）工程质量竣工验收记录
42、 A-5 单位（子单位）工程观感检查记录
43、 A-6 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
44、 A-7 单位（子单位）工程安全和功能检查资料核查及重要功能抽查记录
45、 施记1 导线点复核记录
46、 施记表2 水准点复测记录
47、 施记表3 测量复核记录
48、 旁站记录
49、 返工告知单
50、 监表 施工放样报验单

A1
工程开工/复工报审表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方承担的 工程，已完毕了以下各项工作，具有了开工/复工条件，特此申请开工，请核查并签发开工/复工令。
附：1、开工报告
2、（证明文献）

承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：

审查意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
贵阳市 工程
开 工 报 告

致： （项目总监）
根据协议规定，我们已经做好本工程的开工前的一切准备工作，现申请该项目正式开工，请予批准。
附件：
1、 施工组织设计
2、 施工组织设计报审表（与施工组织设计一起装订）
3、 施工放样报验单
4、 进场材料、设备报验单
5、 进度计划
6、 管理组织机构、人员及程序
7、 质保体系
8、 设计工程量清单
9、 各项目施工材料实验报告

承包人：

年 月 日

专业监理工程师意见：

签字：
年 月 日

项目总监意见：

签字：
年 月 日

贵阳市 工程
开工报告（分项工程）

致： （项目总监）
根据协议规定，我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作，现申请该项工程正式开工，请予批准。
附件：
1、 施工技术方案报审表及施工技术方案
2、 施工放样报验单
3、 进场材料、设备报验单
4、 分项工程进度计划
5、 管理组织机构、人员及程序
6、 质保体系
7、 设计工程量清单
8、 施工材料实验报告
承包人：

年 月 日

专业监理工程师意见：

签字：

年 月 日

项目总监意见：

签字：
年 月 日
A2
贵阳市双龙临空经济区规划展示馆工程
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方已根据施工协议的有关规定完毕了场平石方控制爆破专项施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：场平石方控制爆破专项施工方案

承包单位（章）

项 目 经 理

日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日 期
A3
贵阳市 工程
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料
2、分包单位业绩材料
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占所有工程

合 计

承包单位（章）

项 目 经 理

日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A4
贵阳市 工程
分项工程报验申请表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我单位已完毕了 工作，现报上该工程报验申请
表，请予以审查和验收。
附件：

承包单位（章）

项 目 经 理

日 期

审查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

A5
贵阳市 工程
工程款支付申请表

工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已完毕了 工作，
按施工协议的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项
工程款共（大写）
（小写： ），现报上 工程
付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1、 工程量清单
2、 计算方法

承包单位（章）

项 目 经 理

日 期

A6
贵阳市 工程
监理工程师告知回复单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师告知后，已按规定
完毕了 工作，请予以审查和验收。

具体内容：

承包单位（章）

项 目 经 理

日 期

复查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

A7
贵阳市 工程
工程临时延期申请表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据施工协议条款 条的规定，由于
因素，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：
1、工程延期的依据及工期计算

协议竣工日期： 申请延长竣工日期：

2、证明材料

承包单位（章）

项 目 经 理

日 期

A8
贵阳市 工程
费用索赔申请表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据施工协议条款 条的规定，由于
因素，我方规定索赔金额（大写）
请予以批准。

索赔的具体理由及通过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位（章）

项 目 经 理

日 期

A9
贵阳市 工程
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：

致：贵州省交通建设征询监理有限公司（监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。

附件：1、数量清单
2、质量证明文献
3、自检结果

承包单位（章）

项 目 经 理

日 期

审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，不符合设计文献和规范的规定，准许/不准
进场，批准/不批准使用于拟定部位。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A10
贵阳市 工程
工程竣工报验单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方已按协议规定完毕了 工程，
经自检合格，请予以检查和验收。

附件：

承包单位（章）

项 目 经 理

日 期

审查意见：
经初步验收，该工程
1、 符合/不符合我国现行法律、法规规定；
2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、 符合/不符合设计文献规定；
4、 符合/不符合施工协议规定。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B1
贵阳市 工程
监理工程师告知单
工程名称： 编号：

致： （施工单位）

事由：

内容：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

B2
贵阳市 工程
工程暂停令
工程名称： 编号：

致： （承包单位）
由于

因素，现告知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的
部位（工序）实行暂停施工，并按下述
规定做好各项工作：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

B3
贵阳市 工程
工程款支付证书（待定）
工程名称： 编号：

致： （承包单位）
根据施工协议的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同
意本期支付工程款共（大写） （小写：
）。 请按协议规定及时付款。

其中：
1、 承包单位申报款为：
2、 经审核承包单位应得款为：
3、 本期应扣款为：
4、 本期应付款为：

附件：
1、 承包单位的工程付款申请表及附件；
2、 项目监理机构审查记录

项目监理机构

总监理工程师

日 期

B4
贵阳市 工程
工程临时延期审批表
工程名称： 编号：

致： （承包单位）
根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出
的 工程延期申请（第 号）
规定延长工期 日历天的规定，通过审核评估：
□暂时批准工期延长 日历天。使竣工日期（涉及已
指令延长的工期）从本来的 年 月 日延迟到 年
月 日。请你方执行。
□不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

B5
贵阳市 工程
工程最终延期审批表
工程名称： 编号：

致： （承包单位）
根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出
的 工程延期申请（第 号）
规定延长工期 日历天的规定，通过审核评估：
□最终批准工期延长 日历天。使竣工日期（涉及已
指令延长的工期）从本来的 年 月 日延迟到 年
月 日。请你方执行。
□不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

B6
贵阳市 工程
费用索赔审批表
工程名称： 编号：

致： （承包单位）
根据施工协议条款 条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第 号），
索赔（大写） ，经我方审核评估：
□ 不批准此项索赔。
□ 批准此项索赔，金额为（大写） 。

批准/不批准索赔的理由：

索赔金额的计算

项目监理机构

总监理工程师

日 期

贵阳市 工程
中间交工证书

承包单位 ： 协议号：
监理单位 ： 编 号：

下列工程已完，申请交验，以便进行下一步 作业。
工程内容：

桩 号

日 期

承包人签字

驻地监理工程师办公室收件日期：

签字：
结论：

监理工程师： 日期：
承包人收件日期：

签字：
C1
贵阳市 工程
监理工作联系单
工程名称： 编号：

致：

事由：

内容：

单 位

负 责 人

日 期
C2
贵阳市 工程
工 程 变 更 单（待定）
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
由于 因素，兹
提出
工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位

代 表 人

日 期

一致意见：

BT方代表
回购方代表
设计单位代表
项目监理机构
签字：
签字：
签字：
签字：
日期：
日期：
日期：
日期：
黔监C—5—1 编号：

见证取样和见证送检人员备案书
致：
（施工单位）
（质量监督机构）
（见证取样检测中心、实验室）

我单位决定，由 同志担任 工程的见证取样和见证送检人员。有关印章和签字如下，请查收备案。

项目监理机构（公章）：
年 月 日

印章和签字留样

（见证取样、见证送检）
认可印章

见证人员签字

见证起始日期
年 月 日

说明：此《备案书》由见证人所在单位，在履行见证前，分别送达该工程的施工单位、质量监督机构和见证检测中心（实验室）备案。
黔监C—5—2
贵阳市 工程
见证取样和见证送检记录
编号：
工程名称：
取样部位：
样品名称：
取样数量：
取样地点：
见证取样记录
见证送样记录

取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期： 年 月 日
送样日期： 年 月 日

说明：1、此表见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表重要记录保证该组（次）取样的代表性、真实性，已采用的措施和保证该组（次）送样的真实性，已采用的措施。

施管表1
贵阳市 工程
单位工程技术文献目录
单位工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第 页共 页
序号
文献编号
类 别
项 目
页数
附 录

共　卷　　第　卷
施管表2
贵阳市 工程
竣工验收证书

工程名称

开工日期
年 月 日

对工程的质量评价
施工单位

竣工日期
年 月 日
协议造价
（万元）

施工决算（万元）

验收范围及数量：
竣工验收日期
年 月 日
参与竣工验收单位意见
BT方

署名： （盖章）
回购方

署名： （盖章）
监理单位

署名： （盖章）
施工单位

署名： （盖章）

存在问题及解决意见：
设计单位

署名： （盖章）
勘察单位

署名： （盖章）

施管表4
贵阳市 工程
施工图设计文献会审记录

工程名称
图纸会审部位

日期

会审中发现的问题
解决情况
参与单位及人员
单位名称
姓 名
职 务
单位名称
姓 名
职 务

填表人：
施管表5
贵阳市 工程
施工技术交底记录

年 月 日
工程名称

分部工程

分项工程名称

交底内容
交底单位

接受单位

交底人

接受人

施管表6
贵阳市 工程
工程洽商记录
第 号 年 月 日
工程名称

施工单位

洽商事项：
参与单位
及人员
BT方
回购方
设计单位
监理单位
施工单位

表7
贵阳市 工程
测量复核记录
工程名称

施工单位

复核单位

日期

原施测人签字

复核测量人签字

测量复核情况（草图）

备 注

表8
贵阳市 工程
隐蔽工程检查记录
年 月 日 编号：
工程名称

施工单位

隐检项目

隐检部位

隐
检
内
容

检
查
情
况

处
理
情
况

处
理
意
见

签
字
栏
监理单位
施工单位
BT方
代表
回购方
代表

填表人

表9
贵阳市 工程
预检工程检查记录
年 月 日 编号：
工程名称

施工单位

隐检项目

隐检部位

隐
检
内
容

检
查
情
况

处
理
情
况

处
理
意
见

签
字
施工单位技术负责人
施工单位安全负责人
填表人

本表由施工单位填写，合用于模板工程，作为报检附件资料。表10
贵阳市 工程
安全、文明生产检查记录
年 月 日 编号：
工程名称

施工单位

检查项目

检查部位

检
查
内
容

检
查
情
况

处
理
意
见

处
理
情
况

签
字
栏
施工单位
监理工程师
业主代表

表13
贵阳市 工程
工程质量事故报告表
工程名称

施工单位

事故单位

事故性质

预计损失
材料费

人工费

其他费

总计金额

事故对工程
影响情况

事故通过和
因素分析

事故发生时间

报告时间

事故报告编号

报告人

表14
贵阳市 工程
工程质量事故解决记录
年 月 日
工程名称

施工单位

事故报告编号

事故解决情况
事故导致损失金额
材料费

人工费

其他费

总计金额

事故导致
永久缺陷情况

事故
责任分析

对事故
责任者的解决

填表人

xxx工程
建设施工工作周报

第 期

年 月 日至 年 月 日

内容提纲：
工程形象完毕情况及计划
本周施工工作小结进度情况分析
人材机情况
质量安全生产情况
本周天气情况
施工情况

施工单位：
项目经理：

一、工程形象完毕情况及下周计划
工程名称

设计单位

建设单位

监理单位

完毕情况及计划
分项工程
设计量

上周计划量
本周完毕情况
本周完毕比例
开累完毕量
剩余量
累计完毕比例
下周计划量
路
基
土
石
方
工
程
挖方

填方

桥
梁
工
程

通
道
工
程

管
网
工
程