六项护理核心制度.doc

六项护理核心制度一、查对制度（一）医嘱查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。 （二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。 三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。（2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。（3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。（三）、服药、注射、输液查对制度（1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。（2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。（3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。（4）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。（5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。（四）、手术查对制度 1、六查十二对： 六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。 十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。 2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。二、危重病人抢救工作制度1）要求：保持严肃，认真，积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3）一切抢救物品器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪用或外借。在责任护士须每日核对物品，班班交接，做到账物相符。4）工作人员必须熟练掌握各种器械，仪器的 性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5）病人出现生命危机时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。6）参加抢救人员必须分工明确、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救措施规程。7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品安瓶必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去并提醒医生立即据实补医嘱。9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。10）及时与病人家属或单位联系。11）结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。三、护理值班、交接班制度1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接班。6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。7、 交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。8、 交接班的内容：（1）病室患者的动态。（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。9、 交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在1530分钟完成。四、分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 1、特级护理 适用对象：病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患者；各种严重损伤患者。护理要求：设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。备齐急救药品和器材，以便随时急用。(认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育 2、一级护理 适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。 护理要求：每1530分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。按需准备抢救药品和器材。认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。3、二级护理 适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 护理要求：每12小时巡视患者一次，注意观察病情。生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。生活上给予必要的协助。按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。 4、三级护理、 适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。 护理要求：每日巡视患者两次，观察病情。按护理常规护理。 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。做好健康教育。（2）凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。（3）全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。（4）急诊护理病例讨论应在24小时内完成。（5）护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等（6）各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。（7）护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。五、临床输血管理制度 一输血前 一受血者血样采集与送检 1接到输血申请单后首先检查医患双方是否已签署输血治疗同意书输血申请单是否资料齐全并已有主治医师审核签名。 2. 凡申请输注红细胞类制品者护士必须持输血申请单和贴好条码标签的试管当面查看患者佩戴的腕带核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室/门/急诊、床号、血型和诊断清醒患者应询问患者姓名准确无误后才能抽血。采集EDTA-K2紫色帽抗凝血样4ml不得少于3ml。 3. 凡申请输注单采/冰冻单采血小板、冰冻血浆或冷沉淀凝血因子者一般情况下无需交叉配血无需抽血。 4. 手术备血者需在手术前一天抽取配血标本送输血科需延期手术者请预先通知输血科。受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的或者能代表患者当前免疫学状态如超3天需在术前一天重抽备血标本送检。如连日反复输血者则应在输血前重抽。 5. 患者输血前检查的血型鉴定标本和交叉配血标本必须分不同人和不同时间采集在血型结果发出并将输血申请单填写完毕后才将输血申请单连血样送到输血科。 6. 采血的注意事项 6.1 若病人已用肝素治疗要在输血申请单上备注说明。 6.2 右旋糖酐可干扰配血应在输右旋糖酐前抽取血标本备用并在输血申请单上备注说明。 6.3 要防止血样的稀释和溶血溶血的标本一般不能使用因溶血后的游离血红蛋白可以掩盖抗体引起的溶血。6.4不允许从输液管中抽血如遇紧急情况时要用生理盐水冲洗管道并弃去最初抽取的5ml血液后再采集标本。 6.5如果输血科对病人身份以及配血或血型标本有疑问必须重新抽取标本不允许修改错误标签。 6.6同时有二名以上患者需备血时必须严格遵守“一人一次一管”的原则应逐一分别采集血标本严禁同时采集两名患者的血标本。 7. 护士采集标本后在输血护士系统记录抽血人、核对人、抽血时间、交送人、交送时间、送检人等信息由护工或配送员将受血者血样与临床输血申请单送交输血科。双方进行逐项核对输血申请单和受血者血标本标签并进行登记血标本来源不明应重新采集。血标本符合要求后输血科工作人员与送检医护人员双方在输血标本接收系统内扫描录入或在血标本送检登记本上签名确认。如不能及时配血或为备血标本者输血科工作人员应尽快将血标本离心后放入4标本存放冰箱指定位置保存以避免滋生细菌。 二取血 1. 配血合格后由医护人员凭输血领血单、无菌专用取血箱到输血科取血。2. 领发血时取血与发血的双方通过输血信息系统进行发血与领血的扫描录入操作完成后再共同查对患者姓名、性别、住院/门诊号、床号、血型、血液有效期及配血试验结果以及保存血的外观等准确无误时双方共同签字后方可发出。3. 凡血袋有下列情形之一的一律不得领回 3.1 标签破损、字迹不清 3.2 血袋有破损、漏血3.3 血液中有明显凝块 3.4 血浆呈乳糜状或暗灰色 3.5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒 3.6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 3.7 红细胞层呈紫红色 3.8 过期或其他须查证的情况。 4. 血液发出后不得退回如因血液质量问题可与输血科联系。如因患者特殊原因未能及时输注应将血液制品送回输血科暂存血制品发出超过30分钟、有任何迹象表明血袋已被打开过或有任何溶血现象应当报废。 二 输血中 1. 输血前由两名医护人员共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 2. 输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等确认与配血报告相符再次核对血液后用标准输血器进行输血。 3. 取回的血应尽快输用决不允许将血液长时间地放在温室下或置于无温度监控的冰箱中。除手术室、急诊室、监护室外原则上逐袋领取现输现拿病房有温度监控冰箱例外。输用前将血袋内的成分轻轻混匀避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物、低渗性或高渗性液体如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 4. 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血液时前一袋血输尽后用静脉注射用生理盐水冲洗输血器。 5. 当同时申请输注多种成分血时输用顺序为单采/冰冻单采血小板冷沉淀凝血因子新鲜/普通冰冻血浆洗涤红细胞、冰冻解冻去甘油红细胞悬浮少白细胞红细胞。 6. 输注血小板采用双头输血器当血小板快要输注完时将30ml左右的生理盐水通过Y型管移入血袋内冲洗以便粘附在血袋内壁上的血小板也输注给患者。 7. 输血过程中应先慢后快尤其是开始输血的15分钟内要慢不超过20滴/分钟然后根据病情和年龄调整输注速度。 8. 输血的时间限制血液一旦离开正确的贮存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。 8.1 悬浮少白红细胞要求在离开26的贮存温度后30分钟内开始输注每袋血要求4小时内输注完毕否则应将剩余血液废弃。 8.2 血小板收到后尽快输注要求以患者可以耐受的较快速度输入每袋血小板应在20分钟内输注完成。 8.3新鲜冰冻血浆及冷沉淀凝血因子融化后应尽快输注要求以患者可以耐受的较快速度输入。对成年患者来说200ml新鲜冰冻血浆应在20分钟内输完2U/袋的冷沉淀凝血因子应在10分钟内输完。 9. 一般血液不需加温。如输血量较大可加温输血的肢体以消除静脉痉挛、预防低温反应一般情况下也不必加温。若有特殊情况如成人输血速度大于50ml/kgh患者体内有强冷凝集素则可遵医嘱给血液加温。加温血液应在专用血液加温器中进行还要有专人负责操作并密切观察不得在装有热水的容器中对血液进行加温如果加温的血液未用则应报废。 10. 加压输血可加快输血加压输血应采用专用加压输血器或血泵。若没有此条件可用充盈的血压计袖带围绕血袋或用手挤压两者前提时血袋内的空气必须很少。 11. 输血患者的监测 11.1输血过程应先慢后快再根据病情和年龄调整输注速度并严密观察受血者有无输血不良反应。应在输血开始时输血开始后15分钟输血过程中每小时输血结束后4小时对患者进行监测。重点放在输血开始后的最初15分钟。 11. 2监测指标包括患者的一般情况、提问、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况。注意患者的主诉。 三输血后 1. 输血完毕后立即将血袋封口交配送人员送输血科或暂存于冰箱冷藏。 2. 认真做好护理记录填写输血安全护理单医护人员将输血记录、输血领血单第二联、配发血报告单贴在病历中。 3. 对有输血不良反应的患者应督促经医师逐项填写输血不良反应记录表执行输血不良反应处理流程交回输血科。六、医患沟通制度 一、医患沟通的内容 （一）医疗、护理、保健、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。 （二）“医患沟通”的三个层面 1.是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。 2.是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。 3.是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。 二、医患沟通的主要形式和要求 1.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。 2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果， 某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。首次沟通记录应在首次病程后记录（记录方式附后），以后每周不得少于一次沟通记录。 3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。 4.出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。 三、医患沟通的技巧与方法 （一）基本要求尊重、诚信、同情、耐心 1.一个技巧倾听请多听病人或家属说几句，介绍（解释）请多向病人或家属说几句， 2.二个掌握掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。3.三个留意留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。 4.四个避免避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变 和压抑对方情绪，适时舒缓。 （二）沟通方法 1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。 2.交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。 3.书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。 4.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。 5.协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。 四、医务科、护理部负责医患沟通的监督、检查 医务科、护理部定期或不定期对各科室医患沟通情况进行监督、检查，了解医患沟通的实际情况，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报，并纳入医院百分考评进行奖罚。17