下肢动脉介入术后支架内再狭窄的危险因素分析.pdf

血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024下肢动脉介入术后支架内再狭窄的危险因素分析胡路1，刘明远21 北京小汤山医院血管外科，北京 1022112 首都医科大学附属北京友谊医院血管外科，北京 100050摘要：目的 探讨下肢动脉介入术后支架内再狭窄的危险因素。方法 收集2019年3月至2021年5月于北京小汤山医院接受介入术的148例下肢动脉疾病患者的临床资料，根据介入术后1年随访期间是否发生支架内再狭窄将患者分为再狭窄组（n=31）和对照组（n=117）。比较两组患者的临床特征、介入治疗相关信息，采用多因素Logistic回归模型分析下肢动脉介入术后支架内再狭窄的危险因素。结果 再狭窄组患者的年龄、糖尿病比例、体重指数、术前C反应蛋白水平均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P 0.05）。再狭窄组患者植入2枚以上支架的比例高于对照组患者，差异有统计学意义（P 0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄 65岁、体重指数 28 kg/m2、糖尿病、术前C反应蛋白水平 5 mg/L以及支架植入数量 2枚均是下肢动脉介入术后发生支架内再狭窄的独立危险因素（P 0.05）。结论 年龄、体重指数、糖尿病、术前C反应蛋白水平及支架数量均与下肢动脉介入术后发生支架内再狭窄密切相关，临床需考虑上述因素并提前实施干预措施，从而降低下肢动脉介入术后支架内再狭窄的发生率。关键词：下肢动脉疾病；介入术；支架内再狭窄；危险因素中图分类号：R543 文献标识码：A doi:10.19418/ki.issn2096-0646.2024.02.07Analysis of risk factors for in-stent restenosis after lower extremity arterial interventional surgeryHu Lu1,Liu Mingyuan21 Department of Vascular Surgery,Beijing Xiaotangshan Hospital,Beijing 102211,China2 Department of Vascular Surgery,Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,ChinaAbstract:Objective To investigate the risk factors associated with in-stent restenosis after lower extremity arterial interventional surgery.Method The clinical data of 148 patients with lower extremity arterial disease who received interventional surgery in the Beijing Xiaotangshan Hospital from March 2019 to May 2022 were collected.The patients were divided into restenosis group(n=31)and control group(n=117)according to whether in-stent restenosis occurred during 1-year follow-up period after interventional surgery.The clinical characteristics and interventional treatment related information between two groups of patients were compared,and multivariate Logistic regression model was used to analyze the risk factors associated with in-stent restenosis after lower extremity arterial interventional surgery.Result The age,ratio of diabetes patients,body mass index,and preoperative C-reactive protein level in the restenosis group were higher than those in the control group,all the differences above were statistically significant(P0.05).The results of interventional treatment information comparison showed that the ratio of patients with more than two 基金项目基金项目国家自然科学基金青年项目（82000429）；北京市医管局西医培育项目（PX2021002）；北京市教育委员会科研计划 （KM202110025016）；首都卫生发展科研专项项目（首发2022-4-20217）作者简介作者简介胡路，副主任医师、副院长，主要从事下肢动脉及外周血管疾病诊治的研究，北京小汤山医院通信作者通信作者刘明远（Liu Mingyuan，corresponding author），主治医师、北京市血管外科中心科研秘书，E-mail： 论著 157Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024与冠状动脉粥样硬化疾病一样，外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）也是一种常见的动脉粥样硬化性血管疾病，在50岁以下的年轻患者中相对少见，但随着年龄的增长，其发病率迅速升高，80多岁老年人的患病率可达20%1-2。PAD以下肢动脉疾病为主。2013年，一项关于全球外周动脉疾病的研究首次显示20002010年全世界范围内约有200万的PAD患者3。在下肢动脉疾病中，股腘动脉的管腔较大，常采用介入联合药物治疗的方式，而远端细小动脉的介入治疗难度较大，主要采用药物治疗或外科手术治疗的方式4。目前，股腘动脉疾病介入治疗方法主要是支架植入术和球囊扩张术4。然而，即使在介入治疗联合药物强化治疗的时代，仍有一些患者在介入治疗后发生靶病变再狭窄，特别是接受支架植入术的患者5-6。一项采用球囊扩张的方式治疗股腘动脉疾病的研究发现，术后6个月靶病变再狭窄率为33%7。一项长期随访的研究结果显示，在接受血管内治疗后，不同泛大西洋协作组织共识（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）分型的股腘动脉病变术后5年随访中的通畅率不同，D型病变的通畅率最低，仅34%8。目前，研究认为再狭窄与靶病变局部炎症活动有密切的关系9-10。虽然在支架表面涂层的药物，如紫杉醇，具有抑制炎症的作用11，但难以保持持续的作用。当局部药物的代谢彻底消失，病变部位的炎症活动增加，可导致局部平滑肌细胞迁移、增殖，再次形成狭窄12。有研究发现，支架植入术后1年内的支架内再狭窄发生率可达40%13。是否存在其他因素与下肢动脉介入术后发生支架内再狭窄有关，目前的研究相对较少，研究结果也不尽一致。鉴于此，本研究进一步探讨下肢动脉介入术后发生支架内再狭窄的相关危险因素，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料收集2019年3月至2021年5月于北京小汤山医院接受介入手术的下肢动脉疾病患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄 18岁；（2）首次因下肢动脉疾病接受介入检查并植入药物洗脱支架；（3）术后规范服用双联抗血小板药物；（4）术后1年随访期间复查下肢动脉造影。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）继发于风湿性疾病的血管炎造成的下肢动脉闭塞、狭窄；（3）术后未按照医嘱坚持服用抗血栓药物；（4）其他临床资料不完整。根据纳入、排除标准，最终共纳入148例下肢动脉疾病患者，并根据介入术后1年随访期间是否发生支架内再狭窄将下肢动脉疾病患者分为再狭窄组（n=31）和对照组（n=117）。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。1.2 治疗方法所有患者均进行下肢动脉介入手术，具体方法如下：患者取仰卧位，碘伏消毒穿刺部位。于穿刺点采用2%利多卡因进行局部麻醉，然后采用Seldinger技术穿刺并植入鞘管，导丝经鞘管到达病变血管部位。使用50100 IU/kg的肝素对患者进行术中抗凝治疗，维持活化凝血时间为250 s。采用0.035 英寸或0.018 英寸导丝通过靶病变，经造影检查确认导丝远端在血管真腔中，然后使用直径为45 mm的普通球囊预扩张2 min后撤出，扩张后通过造影进行复查，若血管扩张后无回缩或夹层形成，则植入相同直径的紫杉醇药物洗脱支架。复查造影显示管腔残余狭窄程度小于30%时定义为手术成功。所有患者于术前、术后常规联合服用阿司匹林（100 mg，每日1次）及氯吡格雷（75 mg，每日1次），或单用利伐沙班2.5 mg，每日2次。服用至少1年。1.3 随访及再狭窄诊断再狭窄定义为管腔狭窄程度 50%或彩色多普勒超声检查提示靶病变处收缩期峰值速度比 2.5。所有患者术后均接受定期门诊随访。随访内容主要包括症状、体征、彩色多普勒超声复查；术后12个月随访结束时行血管造影复查。在随访期间，患者可根据实际情况随时到门诊复诊，必要时住院进一步检查。1.4 观察指标收集所有患者介入术前的临床特征、介入治疗相关信息、随访信息及下肢支架部位影像学复查结果等。采用多因素Logistic回归模型分析下肢动脉介入术后支架内再狭stents implanted in the restenosis group was significantly higher than that in the control group,and the differences above was statistically significant(P28 kg/m2,diabetes,preoperative C-reactive protein level 5 mg/L,and number of stents 2 were independent risk factors for in-stent restenosis after lower extremity arterial interventional surgery.Conclusion Age,body mass index,diabetes,preoperative C-reactive protein level and the number of stents are closely related to in-stent restenosis after lower extremity arterial interventional surgery.Key words:lower extremity arterial disease;interventional surgery;in-stent restenosis;risk factor158血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期窄的危险因素。1.5 统计学方法应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料经过正态齐性检验均符合正态分布，采用（xs）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用2检验或Fisher确切概率法。采用多因素Logistic回归模型分析下肢动脉介入术后支架内再狭窄的危险因素。P 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 临床特征的比较再狭窄组患者的年龄、糖尿病比例、体重指数、术前C反应蛋白水平均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P 0.05）。两组患者的性别、吸烟情况、饮酒情况、高血压情况、收缩压、血糖水平、总胆固醇水平、甘油三酯水平、谷丙转氨酶水平、肌酐水平、白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数以及国际标准化比值比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。（表1）2.2 介入治疗相关信息的比较再狭窄组患者植入2枚以上支架的比例高于对照组患者，差异有统计学意义（P 0.05）；两组患者的闭塞病变情况和病变部位比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。（表2）2.3 下肢动脉介入术后支架内再狭窄影响因素的多因素分析将表1和表2中差异有统计学意义的因素（年龄、糖尿病、体重指数、术前C反应蛋白水平、支架数量）作为自变量，将下肢动脉介入术后支架内再狭窄（否=0，是=1）作为因变量，纳入多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示，年龄 65岁、体重指数 28 kg/m2、糖尿病、术前C反应蛋白水平 5 mg/L以及支架植入数量 2枚均是下肢动脉介入术后发生支架内再狭窄的独立危险因素（P 0.05）。（表3）3 讨论PAD常因缺血导致患者出现跛行的症状，甚至病变血管供血区域肢体的坏死，严重者需要截肢，并与死亡风险升高有关。有效的介入治疗可以迅速改善肢体供血，缓解甚至消除疼痛。然而，经过长期的临床研究可知，无论是单纯的球囊扩张，还是植入金属裸支架或药物洗脱支架，介入术后支架内再狭窄发生率依旧较高。一旦发生再狭窄，处理起来存在一定的难度。本研究中，148例下肢动脉表1 两组患者临床特征的比较临床特征再狭窄组（n=31）对照组（n=117）t/2值P值年龄（岁，xs）68.47.964.76.22.781 0.006性别n（%）0.102 0.750男性19（61.3）68（58.1）女性12（38.7）49（41.9）吸烟n（%）1.616 0.204是13（41.9）35（29.9）否18（58.1）82（70.1）饮酒n（%）1.249 0.264是17（54.8）51（43.6）否14（45.2）66（56.4）高血压n（%）0.459 0.498是14（45.2）45（38.5）否17（54.8）72（61.5）糖尿病n（%）11.212 0.001是26（83.9）59（50.4）否5（16.1）58（49.6）体重指数（kg/m2，xs）25.64.223.73.02.865 0.005收缩压（mmHg，xs）135.713.6 134.212.7 0.576 0.565血糖（mmol/L，xs）6.91.7 6.61.41.013 0.313总胆固醇（mmol/L，xs）6.20.9 6.00.61.472 0.143甘油三酯（mmol/L，xs）2.40.5 2.30.41.172 0.243谷丙转氨酶（U/L，xs）25.64.126.73.51.500 0.136肌酐（mol/L，xs）86.710.884.58.91.168 0.245C反应蛋白（mg/L，xs）3.91.1 3.20.74.339 0.05白细胞计数（109/L，xs）8.81.7 8.51.21.127 0.262血红蛋白（g/L，xs）147.39.6148.89.30.793 0.429血小板计数（109/L，xs）183.520.4 189.118.6 1.460 0.146国际标准化比值 1.30.4 1.20.31.532 0.128注：1 mmHg=0.133 kPa表2 两组患者介入治疗情况的比较n（%）指标再狭窄组（n=31）对照组（n=117）2值P值支架数量（枚）6.538 0.011117（54.8）91（77.8）214（45.2）26（22.2）闭塞病变0.302 0.582是21（67.7）73（62.4）否10（32.3）44（37.6）病变部位0.027 0.869左下肢13（41.9）51（43.6）右下肢18（58.1）66（56.4）疾病患者在术后1年随访期间共检出31例支架内再狭窄，发生率为20.9%；多因素分析发现，老年（年龄 65岁）、肥胖（体重指数 28 kg/m2）、糖尿病、C反应蛋白水平升159Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024高以及植入多枚支架（2枚）均是下肢动脉介入治疗术后发生支架内再狭窄的独立危险因素。关于下肢动脉疾病植入支架后再狭窄的发生率，不同研究报道的结果不尽一致，可能与观察时间、纳入的患者等有关。马强等14的研究纳入了185例行支架植入术的下肢动脉硬化闭塞症患者的临床资料，术后2年随访期间再狭窄的发生率为44.9%（83/185），进一步的多因素Logistic回归分析结果显示，血清可溶性髓系细胞触发受体1水平是下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄的独立影响因素。李立涛等15的研究中，下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后1个月的再狭窄发生率为12.7%（22/173）；多因素Logistic回归分析结果显示，吸烟、糖化血红蛋白水平 6%、血清内皮素-1水平 60 g/L、一氧化氮 32 mol/L、C反应蛋白水平 20 mg/L均是下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄的独立危险因素。本研究也显示出C反应蛋白水平升高会增加下肢动脉介入术后支架内再狭窄的发生风险。孙波等16的研究结果显示，2型糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后2年随访期间再狭窄发生率为43.9%（36/82）；多因素Logistic回归分析结果显示，血清血管细胞黏附分子-1水平、吸烟、下肢动脉病变长度、下肢动脉完全闭塞均是2型糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后发生再狭窄的危险因素。安彩霞等17的研究也专门针对2型糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄的相关因素进行了分析，术后6个月随访结束时复查结果显示，再狭窄的发生率为37.0%（34/92）。由此可见，糖尿病患者进行下肢动脉介入治疗后发生支架内再狭窄的风险较高，这与本研究结果一致，证明糖尿病是增加下肢动脉介入术后支架内再狭窄发生的危险因素。本研究还显示，老年患者发生支架内再狭窄的风险更高，这可能与老年患者通常合并高血压、糖尿病等慢性疾病有关18-19，也可能与老年患者血管内皮功能下降有关20。本研究结果中，肥胖是下肢动脉介入术后支架内再狭窄的危险因素，这与肥胖患者常存在胰岛素抵抗等代谢异常有关21。虽然上述两个因素与糖尿病可能均存在一定的重叠作用，但多因素分析结果显示这些因素均为下肢动脉介入术后支架内再狭窄发生的独立危险因素。另外，本研究发现，植入多枚支架会增加下肢动脉介入术后支架内再狭窄的发生风险，这可能与病变的严重程度有关。本研究存在一定的局限性：第一，存在回顾性分析研究共有的一些局限，例如部分患者因资料不完整而未被没有纳入研究，导致样本量较小或无法分析部分潜在的预测因素。第二，属于单中心研究，可能存在一定的病例选择偏倚。第三，实验室指标的基线水平检测结果均属于术前结果，时间点并不统一，检测的条件也存在一定的差异。综上所述，多个因素与下肢动脉介入术后发生支架内再狭窄有关，包括年龄、体重指数、糖尿病情况、术前C反应蛋白水平以及植入支架的数量，在制定治疗方案时应充分考虑此类患者下肢动脉介入术后发生支架内再狭窄的风险，并详细告知患者及其家属，术后应该强化药物治疗与随访。表3 下肢动脉介入术后支架内再狭窄影响因素的多 因素分析因素SEWald 2P值OR95%CI年龄0.202 0.0698.5700.006 1.120 1.0371.674体重指数0.529 0.2374.9820.023 1.223 1.1011.862糖尿病2.409 1.1814.1610.030 1.852 1.2763.069术前C反应蛋 白水平1.771 0.420 17.780 0.001 1.417 1.1351.928支架植入数量0.484 0.2165.0210.011 1.186 1.0831.741注：各因素赋值为年龄（65岁=0，65岁=1）；体重指数（5 mg/L=1）；支架植入数量（1枚=0，2枚=1）参考文献1 Campia U,Gerhard-Herman M,Piazza G,et al.Peripheral artery disease:past,present,and futureJ.Am J Med,2019,132(10):1133-1141.2 Criqui MH,Aboyans V.Epidemiology of peripheral artery diseaseJ.Circ Res,2015,116(9):1509-1526.3 Fowkes FG,Rudan D,Rudan I,et al.Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010:a systematic review and analysisJ.Lancet,2013,382(9901):1329-1340.4 Giannopoulos S,Armstrong EJ.Newly approved devices for endovascular treatment of femoropopliteal disease:a review of clinical evidenceJ.Expert Rev Cardiovasc Ther,2019,17(10):729-740.5 Yoshioka N,Tokuda T,Koyama A,et al.Clinical outcomes and predictors of restenosis in patients with femoropopliteal artery disease 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