慢性病标准管理系统建设专项方案.doc

慢性病管理系统方案
一. 慢性病管理
慢性病诊疗是一项长久并随病程进展不停调整管理过程。行为方法干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药品；从监测到诊疗；从心理到生理，全部需要改变不健康行为方法，树立科学整体健康观，实施多原因行为干预综合诊疗。

慢性病干预五套方法
1） 教育是先导；
2） 饮食和运动是基础；
3） 心理行为诊疗是手段；
4） 药品诊疗是关键；
5） 监测和自我管理是确保。
二. 慢性病管理优势
完善慢性病健康档案
建立完善慢性病健康档案，为患者长久诊疗提供详实数据支持。方便医生和患者对一些症状、并发症、危险原因等进行早期预警、中期控制和后期诊疗。慢性病健康档案包含以下内容：

² 个人基础信息
² 试验室检验信息
² 体格检验信息
² 影像学检验信息
² 诊疗信息
² 诊疗信息
² 临床随访统计
² 健康评价
优异远程诊疗、权威教授资源、知识资源共享
将各地多家权威医院如（301、安贞医院）等教授、知识库等资源直接和基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接能够进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者能够经过系统直接由上级权威医院教授直接进行慢性病管理。
科学诊疗、康复、回访计划
依据患者本身实际情况、多种检验检验结果等信息，结合慢性病专业防治方案和教授本身诊疗和诊疗方案。为慢性病患者制订出个性化、切实可行诊疗、康复和回访计划。对患者以后一段时间内慢性病干预进行具体指导。定时自动提醒患者和教授，立即完成对应工作；并可在目前方案基础上，不停优化调整，提升患者诊疗效果。
自动化短信提醒
伴随患者量增加，教授无法对每个患者进行具体、实时提醒、干预操作。慢性病短信平台依据教授方案定时对慢性病患者进行服药、锻炼、检验、复诊、病情等多个短信提醒。极大提升慢性病管理效率和诊疗效果，而且给患者很好心里感受，从而提升慢性病管理服务质量。

详实体检信息管理
患者依据需要，将自己体检结果如实在系统中进行统计，系统自动生成相关身体检验指标曲线图。并和慢性病健康档案相结合，为慢性病诊疗和救治提供有益支持。

优异运动管理
运动疗法是慢性病诊疗两大基石之一。其标准是：因人而异，量力而为，循序渐进，持之以恒。身体条件好患者，能够慢跑、跳绳、上楼梯、爬山、骑自行车、游泳、跳韵律操等。系统依据患者实际情况，由教授制订出适合运动管理方案，并结合运动仪，以无线方法，直接将运动数据实时传输到系统服务器。无需复杂电脑操作，降低患者操作难度。教授依据实时运动数据，定时对运动方案进行调整，让患者运动愈加科学合理，防治运动过分和不足，为慢性病诊疗提供有益帮助。

智能化饮食管理
结合患者实际情况，为慢性病患者制动出合理饮食计划。对患者天天饮食做出合适指导，并长久跟踪、调整，系统自动依据食物营养模型和热量模型，自动计算患者摄入食物营养成份和热量，并可和教授制订方案进行比较。使得慢性病患者饮食得以科学、合理控制。
² 直观、图形化饮食操作界面，降低患者操作难度，方便饮食数据采集；
² 详实饮食成份和能量曲线，提供直观饮食指导。

用药及病情管理
慢性病患者怎样正确服药？服药时注意什么？诊疗慢性病中药有哪些？患者将自己日常见药情况和病情情况在系统中进行统计，由后台教授结合慢性病患者实际情况，对患者用药和病情进行指导。帮助患者正确用药，愈加好进行诊疗和康复。

专业慢性病健康教育
系统集成慢性病成因、类型、诊疗、用药、心里、运动、康复等多种相关知识，为慢性病患者学习和了解慢性病相关知识提供健康教育支持。并经过健康教育让慢性病患者能够自我控制、纠正不良、不科学生活习惯和危险原因，促进患者自觉配合医生诊疗方案，愈加好进行慢性病诊疗。
方便、快捷医患交互
患者能够向教授就慢性病相关问题进行咨询，教授就相关问题进行回复。帮助教授和患者进行有效沟通和交互，为慢性病就诊过程中多种问题和情况进行交互。医患交互方法有以下多个：
² 系统平台发送留言或咨问询题；
² 短信；
² 电话。
处理问题
n 医疗机构
1. 提升著名度
慢性病管理平台集成北京等多家著名医疗机构及著名教授资源，能够为基层医疗机构提供有力支持，从而提升医疗机构著名度。
2. 提升医疗质量
平台提供一套新进、科学慢性病诊疗思绪，结合平台内著名教授诊疗实例和经验交流，可充足提升医疗水平。
3. 增加收益
经过慢性病管理系统平台，为患者提供高质量，满意服务，留住老患者，降低患者流失；对于疑难病症新患者，经过平台内教授帮助得到诊疗；平台提供一套新长久、连续诊疗手段，增加一个新收益路径。
n 医生
1. 减轻医生工作量，提升医疗效率
医生不需要再翻阅大量以前病历资料或问询很多问题来了解患者情况，在平台中可轻松快捷浏览患者全部医疗信息和相关指标曲线，定位关心问题，了解患者全方面情况；对于长久诊疗患者，系统提供诊疗计划，并定时提醒医生需要诊疗患者和诊疗内容，帮助医生轻松对长久患者进行管理。
2. 经过医生间交流，提升医生业务水平，患者口碑相传提升医生著名度
3. 增加医生收入
n 患者
1. 提升诊疗效果、有效控制病情
经过长久科学管理，有效降低、控制血糖，降低并发症发生。
2. 降低就医难度
经过网络GPRS等技术，方便达成诊疗效果。降低患者到医院就诊，长途乘车、住宿、挂号、等候等繁琐费时步骤，降低就医难度。
3. 节省费用
降低到医院就诊费用；经过科学管理，降低患者药费和住院费用；