场(厂)内机动车辆验收检验申请报验确认单.doc

JL- 4.701-34-8/1-2020
**特种设备监督检验技术研究院
场（厂）内机动车辆验收检验申请报验确认单
No：
使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　　　
使用单位地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　　
设备管理部门　　　　　　组织机构代码　　　　　　 联系人　　　　　　　　　
设备注册代码　　　　　　　　　　　　　　　车辆牌照编号　　　　　　　　　　
使用地点　　　　　　区　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　　
设备名称　　　　　　 　　设备制造单位　　　　 　　　　　　
上次检验报告书编号　　　　　　　　　　　　　　设备编号 　　　
底盘编号　 　　　　　　发动机编号 　　　　 　　　　　
产品出厂日期　　 　最高设计时速 km/h 　是否防爆：□是　　□否
缴款单位全称　　　　　　　　　　　　　地址　　　　　　　　　　　　　　　　
帐号　　　　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　联系人　　　　　
开户银行　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　缴款方式：□现金　□转帐
检验种类：□新增　　□重大维修　　□改造
发票种类：□非税收入一般缴款书 　□税控发票　 总金额　　 　　元
检验部门　　　　 　 　商定检验日期　　　　 　　检验员　　　　　　　　　　
受理人员签字　　　　　　 　　 　 日期　　　　年　　月　　日
发票号码　　　　　　　财务人员签字　 日期　　　　年　　月　　日
报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。
报验人签字　　　　　　　　电话　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日
若检验事项变更，业务科室主任签字　　　　　　　　　
变更内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日
一、办理安全检验合格标志时需提供有效期内的检验合格报告书和厂内机动车辆驾驶员操作证（复印件）。
二、首次检验应提供下列技术资料并加盖公章：
1.产品合格证及复印件 2.制造许可证（复印件）
3.进口车辆型式试验合格证（复印件） 4.自行检查记录
5.运行故障和事故记录 6.维护保养记录
备注：
一、本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。
二、检验检测机构通讯资料：
　　联系地址：**金沙江路915号　　　　　 邮政编码：200062
联系电话：[phone]（总机） 传真号码：32584960
客服电话：4008214900 质量监督电话：32584900-4782

JL- 4.701-34-8/0-2020

**特种设备监督检验技术研究院
场（厂）内机动车辆验收检验申请报验确认单
（设备清单）

使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

序号
设备注册代码
车辆牌照编号
设备名称
上次检验报告书编号
设备制造单位（产地）
出厂日期
发动机编号
底盘编号
设备编号
最高设计时速
是否防爆
检验费金额

共　　　台，合计检验费金额　　　　元

报验人签字　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日

第　页，共　页