crrt应急专项预案专业资料.doc

目 录一、 前言1二、 常用报警因素及解决3三、 床旁CRRT中空气栓塞应急预案7四、 床旁CRRT中停电应急预案8五、 床旁CRRT中透析器破膜应急预案9六、 床旁CRRT中透析器初次使用综合征应急预案11七、 床旁CRRT中发生溶血应急预案12八、 床旁CRRT中发生低血压应急预案13九、 床旁CRRT中发生失衡综合征应急预案15一、前言持续性血液净化（CBP）是一种体外循环技术。保证体外循环安全及持续运转是完毕此项治疗必要条件，也是医护人员一项主线任务。CBP临床监测与护理可协助及早发现和解决体外循环中浮现故障，以及观测治疗对患者影响，从而保证治疗安全性和持续性。CBP机器压力监测1、压力监测办法当代化CBP机器都具备完善压力监测装置，通过这些压力动态变化，反映体外循环运营状况。当前CBP机器压力监测办法有二种：一种是采用保护罩连接体外循环回路与机器压力探测器，将回路压力传导至探测器。一种是管路不同部位设立纽扣式装置，可嵌人机器上压力探测器，纽扣式装置为膜式构造，顺应性好，可较好地传导压力，且与管路是完整连接。机器压力监测极大地以便了医护人员对体外循环运营状况判断，但在某些状况下也会浮现错误，如纽扣式装置与机器压力探测器嵌合不紧密，或血液、液体进入保护罩中。医护人员要必要判断这种测量错误，并进行干预。2、压力监测指标动脉压（PA）为血泵前压力，由血泵转动后抽吸产生，普通为负压。重要反映血管通路所能提供血流量与血泵转速关系，血流局限性时负压值增大，正常状况下不不大于-200mmHg,低于此值时需干预。滤器前压（PBF）是体外循环压力最高处。与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力有关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。PBF不但是压力指标，还是安全性监测指标。各种因素导致PBF过度升高，易导致循环管路接头处崩裂，失血及导致滤器破膜。静脉压（PV）血液流回体内压力，反映静脉入口畅通与否良好指标，普通为正值。超滤液侧压（PF）又称废液压由二某些构成：一是滤器中血流小某些压力通过超滤液传导产生，为正压。另一某些超滤液泵产生，为负压。跨膜压（TMP）为计算值，反映滤器要完毕当前设定超滤率所须压力，为血泵对血流挤压作用及超滤液泵抽吸作用之和。TMP过大，也许反映滤器凝血，也也许反映设定超滤率过大，超过滤器性能。滤器前压、静脉压及废液压构成计算TMP三要素：TMP=（PBF PV）/2-PF。二、常用报警因素及解决护士应熟悉CBP机器性能，并按其操作规程连接患者建立体外循环，动作纯熟流畅。避免因准备不充分等人为因素引起血泵暂停。血泵停止运转被视为导致体外循环凝血重要因素，无论何种因素，都应尽快排除。1、空气报警Airdetected发生因素： 空气在循环血路中或静脉回路中。 没有对的放置在空气监测器中。 监测器故障。应对办法： 迅速按下气泡键，将静脉回路从静脉夹中拿出，用注射器去掉静脉壶空气，将空气向上排。 保证管路内无气泡存在。 用反渗水擦拭气泡探测器表面，重新更换一段管路放在静脉监测夹中，重新安装静脉检测夹。 如果在空气检测器和病人之间没有可见空气，按血泵键重新开始治疗，流量由低到快。2、通路压力低Lowaccesspressure发生因素： 导管位置变化，管口紧贴血管壁。 血流速过高。 管路弯曲或堵塞。 血容量局限性。应对办法： 检查管路有无弯曲或堵塞。 减少血流量。 调节管路位置、连接方向。 补液口连接输液器盐水，夹闭A端，若压力监测恢复正常，提示压力传感器安装对的，若不正常，则应重新安装压力传感器。 补液、补充血容量。 回血、下机，进入再循环模式，请示医生调节导管，依照详细状况继续治疗或结束治疗。3、静脉回路压力高发生因素： 静脉管路或病人导管被弯曲或凝血 静脉回路壶凝血 血流量太高 传感器错误应对办法： 去除弯曲或更换管路。 减少血流量。 停止治疗，联系维修服务。4、漏血报警Bloodleak发生因素： 漏血小壶没有对的安放在漏血报警器内。 检查血滤器，有无破膜。 保证TMP不超过滤器最大极限。 每小时超滤率和每小时置换液量过快过多。应对办法： 对的安装漏血小壶。 更换滤器。 减少超滤率及每小时置换液量。5、凝血发生因素： 无肝素治疗。 血流速慢。 报警导致血泵重复停止工作。 患者高凝状态。凝血征兆： 观测滤器两端盖内血液分布与否均匀。 滤器纤维颜色有无变深。 管路内有无血液分层。 静脉壶滤网有无血凝块形成或手感发硬。 液面有无泡沫。 跨膜压与否进行性升高。应对办法： 严密观测，加强监测，实行无肝素治疗时，半小时或一小时少量水冲洗管路及透析器，观测凝血状况，及早发现凝血征兆，发现静脉压或压力降突然增高，均要及时回血、尽早回血，必要时及时更换管路与滤器，超滤量应扣除冲洗盐水，避免体外凝血。 尽快提高血流速，在也许状况下，增长血流速，减少超滤率。 预冲时排气充分，减少凝血机会。 及时解决报警，减少血泵停止次数及时间。 肝素盐水浸泡透析器。 调节机温，在状况容许范畴内机温越高越不易凝血。6、出血发生因素： 肝素使用过量。 凝血机制障碍。应对办法： 停用肝素，及时向医生报告出血状况。 加强患者各种引流液、大便颜色、伤口渗血等状况观测。 监测活化凝血时间（ACT），及时调节抗凝剂用量或改用其她抗凝办法。 静脉封管时用低浓度肝素，1ml=4mg用两个两毫升注射器分别精准封管，按管腔容量。 依照医嘱采用体外肝素化或无肝素治疗，严密观测出血状况。 依照医嘱使用鱼精蛋白。 依照医嘱停止治疗。7、温度过高Hightemperature发生因素： 置换液温度在40.5度。 加热板温度在53度以上。防止办法： 检查置换液管路有无弯曲。 打开加热门冷却加热器。 看菜单内置换液实际温度。 请维修人员调试。8、停电发生因素： 医院供电线路故障。 人为导致电源线脱离。应对办法: Aquarius系统会自动转至蓄电池供电，直到电源供应重新开始 屏幕上会显示“power_fail”预警信号提示蓄电池工作开始 血液循环通路继续维持工作，置换、过滤工作停止 在蓄电池工作到最后（将近两分钟）电源供应还没有恢复，Aquarius系统则会关闭（安全模式），所有泵都停止工作，而静脉通路上安全夹依然打开，以保证血液可以从体外循环中回输到病人体内三、床旁CRRT中空气栓塞应急预案1、 床旁血滤中一种重要事故就是空气栓塞，空气进入血液引起空气栓塞是严重致命并发症。2、 空气进入体内最重要途径是泵前某些。泵前管道负压某些破损或连接不良，泵前补液、输血、静脉壶液面机器自动打气，透析结束时回血失误等等。3、 少量空气呈微小泡沫状进入体内可无明显症状。若气泡较大，漏气速度快，34ml少量空气栓塞则可以引起死亡。4、 空气栓塞临床体现与病人体位关于。若病人坐位或颈头抬高时，空气向上逆流经颈静脉到达脑静脉系统，引起意识丧失、惊厥、甚至死亡。若病人平卧位或左侧卧位，空气进入右心房和右心室，影响心脏排血功能。若病人右侧卧位，空气经肺动脉进入肺毛细血管，引起肺动脉高压，某些空气进入左心室引起全身动脉栓塞。若病人垂头仰卧位，空气进入下肢静脉系统引起局部紫绀及循环不良。5、 病人常体现突然胸闷、呼吸困难、咳嗽、气喘、发绀、血压下降、甚至呼吸心跳停止死亡。6、 一旦发现空气进入体内，及时关闭静脉管道，左侧卧位，并抬高下肢，使空气停留在右心室顶端而慢慢融入血中吸取。为防止空气进入脑部引起脑部栓塞，要采用头低下肢抬高位。7、 嘱患者镇定、进行深呼吸，及时告知医生。8、 高流量吸氧、保证呼吸道畅通，苏醒病人用面罩吸纯氧；意识丧失病人气管插管行机械通气。9、 静脉应用地塞米松、低分子右旋糖酐，减轻脑水肿，改进微循环。10、进入体内空气量多需进行锁骨下静脉穿刺抽气或直接心脏穿刺。11、使用高压氧疗法也比较有效。12、最有效是事先防止。四、床旁CRRT中停电应急预案持续性肾脏代替疗法是慢性肾衰竭危重病人进行血液透析治疗办法，为了避免停电导致治疗中断而引起严重后果，保证病人在治疗过程中安全，特制定如下紧急解决预案：1. 如遇到突发性停电时，应当及时启动CRRT机器后备电源，无后备电源驱动血泵机型，医护人员必要及时将血路管从动静脉夹中取出，进行手动转泵，以暂时维持体外血液循环，防止管路凝血（如医护人员较少，亦可给病人回血终结治疗）。同步应启动应急照明系统（如应急灯、应急手电）。2. 工程师应及时向本院配电房理解停电因素，掌握恢复供电大体时间，并及时报告科室主任及关于部门。配电房启动后备电源，病房在岗医护人员及时做好病人安抚工作，消除其紧张情绪，维护好正常治疗秩序并对患者治疗有关参数予以客观详细记录。3. 供电在15min恢复时，病房医护人员应及时恢复病人治疗并仔细核对治疗参数；停电超过15min，且无明确恢复供电时间时，应及时为病人回血终结治疗。4. 重症病人解决：使专心电监护病人，医护人员应当加强对病人生命体征检测；使用呼吸机病人，应立虽然用简易呼吸器代替；使用输液泵及推注泵病人，应改为常规静脉补液，并调节其补液、推注速度。5. 恢复供电后，待电源稳定后再按正常程序启动机器，进行冲洗，再次自检通过后方能重新使用。6. 因突发性停电导致机器设备损坏，应及时报告科主任设备科及关于部门报修。7. 因突发性停电致治疗时间过短导致病人脱水不充分，需对病人进行宣教，严格控制水分摄入量。五、床旁CRRT中透析器破膜应急预案（一）发生因素： 1、短时间内超滤量过大，使用跨膜压超过限度。 2、透析器自身质量不合格。（二）破膜体现 透析器漏血报警（Blood Leak），透析液颜色变红。（三）破膜预案 破膜时应更换透析器，与否回输血液应依照跨膜压（TMP）变化，如果TMP0阐明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如TMP0或TMP=0，阐明破膜较大有反超危险，宁可废弃血液而不应回输给患者。 单人更换透析器法： 当透析器破膜时，夹住动脉管路，打开补液口回输生理盐水，待静脉管路颜色变浅时，停血泵卸下透析器，将新透析器膜外与透析液连接，动脉端与动脉管路连接，静脉端游离向上，启动血泵100ml/min速度预充透析器，待气泡驱净后，关闭补液口，打开动脉管路，使血液引至透析器静脉端时，连接静脉管路，翻转透析器至动脉端向上，开始正常治疗。 两人更换透析器法： 当发现透析器破膜或堵塞时，一人应及时取一新透析器备用； 用生理盐水5001000ml迅速冲洗新透析器血室侧，冲洗完后平置以备用； 另一人进行机器操作，当破膜不严重时，也就是漏血报警发生不频繁，透析液化验能发现少量红细胞时，可以先用NS将透析器内血迹冲淡后再更换，以免给病人导致失血过多；若破膜严重时，即透析液肉眼看到发红，此时不要冲洗，及时更换，避免透析液侧细菌反流血液侧，导致病人感染或热源反映发生；若为透析器堵塞应及时更换不能冲洗。 更换时关闭血泵用两把止血钳分别将透析器两端动静脉管路夹住，迅速分离管路及透析器，与冲洗好透析器相应端连接，连接后打开血泵并将透析液管与透析器连接，连接前应将透析液置于旁路状态，连接后再按旁路键使之正常。注意透析液入口与透析器动静脉端不可连接错误。 连接后将血流量打至原先治疗参数，并将透析器内气泡排净，运转正常后再次检查一遍，并向病人解释及告知当前一切正常后方可离开。 最后将机器及地面残留血迹清除。（四）防止办法：1、单位时间内超滤要适中，不可过多；2、 选用质量好透析器。六、 床旁CRRT中透析器初次使用综合征应急预案初次使用综合征：是由于使用新透析器产生一组症候群，分为A型和B型。（一）发生因素：透析器膜激活补体系统，可引起过敏反映。此外透析器残留环氧乙烷消毒剂也可引起过敏反映。（二）临床体现：A型体现：在透析开始2030min内（多在5min内）浮现呼吸困难、烧灼、发热、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛。解决原则：及时停止透析，弃去体外血，予以肾上腺素、抗组胺药或激素等药物。 B型体现：在透析开始1h内浮现胸痛、背痛。 解决原则：不用终结透析，予以氧气吸入，防止心肌缺血。（三）防止办法：1、 选用生理盐水1000ml循环冲洗透析器，消除过敏原。2、 选用生物相容性好透析膜。3、 透析前使用抗组胺药。七、床旁CRRT中发生溶血应急预案（一）发生因素： 血泵或管道内表面对红细胞机械破坏、高温透析、透析液低渗、消毒剂残留、异型输血、血流速率高面穿刺针孔小、回输血液时血管钳多次夹闭血管路等因素导致红细胞破裂而发生溶血。（二）溶血体现：血管道内呈淡红色。患者体现为胸闷、心绞痛、腹痛、寒战、低血压、严重者昏迷。（三）溶血预案：1、 及时停止血泵，夹住血路管道；2、 溶解血液中有很高钾含量不能回输应丢弃；3、 对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等并发症；4、 予以氧气吸入；5、 贫血较重者予以输新鲜血液；6、 明确溶血因素后尽快恢复治疗。（四）防止办法：1、 定期检测机器，防止恒温器及透析液比例泵失灵，血泵松紧要适当。2、 防止透析液被化学消毒剂污染，透析器中消毒剂要冲洗干净。3、 血管路与穿刺针应配套使用。4、 治疗结束回输血液时不可用止血钳重复夹闭管路。5、 防止异型输血。八、床旁CRRT中发生低血压应急预案(一) 发生因素 1、 容量有关性因素：涉及超滤过快、设定干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等；2、 血管收缩功能障碍：涉及透析液温度较高、透前应用降压药、透析中进食、中度贫血。3、 自主神经功能障碍4、 其她少见因素：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反映、脓毒血症等。(二) 低血压体现恶心、呕吐、脉搏加快、血压正常或稍有下降，患者主诉头晕眼花、出冷汗，继而浮现面色苍白、呼吸困难、脉搏细速，严重可浮现晕厥、意识障碍。初期可浮现某些特殊症状，如打哈欠、腹痛、便意、腰酸背痛。(三) 低血压预案1、 告知医生，同步减慢血流量，停止超滤。2、 头低脚高位，头偏向一侧。3、 测量生命体征，吸氧。4、 遵医嘱输入200300mlNS。5、 遵医嘱50%葡萄糖2040ml静脉推注。(四) 防止办法1、 对肝功能不全、腹水、低蛋白血症患者，在透析过程中可以静脉输入血浆、白蛋白。2、 提高置换液透析液钠浓度，恰当减少温度，低温透析可以刺激血管收缩，增长外周阻力。3、 高血压患者在透析前以及透析中避免服药大剂量或迅速降压药，如患者患有严重高血压，可以服用小剂量、作用温和降压药。4、 积极治疗贫血、出血性休克、感染、心功能不全等原发病，对于心源性低血压、感染性休克、过敏性休克患者可使用强心苷和升压药。5、 使用生物相溶血性好透析器。6、 对体外循环不适应患者可以在透析前不丢弃预冲液，对危重患者可以使用冲血。九、床旁CRRT中发生失衡综合征应急预案(一) 发生因素 血液中溶质浓度急速下降而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时清除之，使血液和脑组织间产生渗入压差，大量水分进入脑组织，导致脑水肿或脑脊液压力增高。它与脑缺氧也关于。由于低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，导致血液和脑脊液间溶质浓度差。(二) 临床体现失衡常发生于刚开始血液透析和透析间隔时间较长患者、血肌酐和尿素氮明显增高者、长期透析患者、蛋白质摄入过多者及透析不充分者。普通发生于透析过程中或透析结束后不久，或使用大面积高效透析器及高血流量、高透析液流量、高置换液流量、高负压透析时。失衡综合征轻者体现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁不安、疲倦乏力、嗜睡、肌肉痉挛、昏迷。脑电图体现为弥漫性慢波、节律消失或波峰增高、阵发性波。(三) 防止办法1、 初期床边CRRT 防止失衡综合征核心，应对患者进行充分合理诱导透析，对初次透析患者依照其耐受限度，进行短时间、小剂量、多次透析。详细办法是采用小面积透析器，低血流量，初次透析时间普通为2-3h，依照患者水肿限度及尿量状况合理设立超滤流量，缩短透析间隔时间，于次日或隔日再透析3h，后来逐渐进入常规透析。2、 提供透析液置换液钠浓度3、 再透析过程中恰当补充复苏溶液4、 轻度患者，可以缩短治疗时间，静脉补充高渗糖水、生理盐水或使用镇静剂；重度患者应及时终结透析，依照状况采用必要急救办法。