体-格-检-查-表.doc

体 格 检 查 表
报考学院： 报考专业：
姓 名

性别

出生 年 月 日
婚否

相

片
文化程度

民族

职业

籍 贯

考生本人通讯地址

所在单位 名称

联系电话

体检医院
骑 逢 章
既往病史

（以上由考生本人如实填写）
五

官

科
眼
裸眼视力
右
矫 正视 力
右 矫正度数

医师意见
（签字）
1.眼科

2.耳鼻喉科

3.口腔科
左
左 矫正度数
其他眼病

色 觉检 查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右 米
耳疾

左 米
鼻
嗅觉

鼻及鼻
窦疾病

颜面部

咽喉

口腔
唇

门齿

其他

外

科
身长
厘米
体重
千克
皮肤

医师意见
（签字）
淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

关节

平跖足

其他

说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
报考者可使用市级三甲以上医院的体检表。

内

科
血 压
毫米汞柱
心 率
(次/分)

医师意见
（签字）
发 育 及营养状况

神 经 及精 神

呼 吸
系 统

心 脏 及
血 管

腹 部器 管
肝

脾

肾

其他

化 验 检 查(要附化验单据)
血

尿

胸 部 透 视
检 查

医师签字

其他检查

口吃

外 貌
异 常

体检结论

负责医师签字 （盖章）
体检医院意见

体检医院 年 月 日（盖章）
复审意见

复审单位签字 （盖章）
备注