护理质量持续改进专项方案.doc

护理质量持续改进方案
　　一、依照医院总体规划，结合本部门特点及工作重点制年度工作筹划、月工作筹划及周工作筹划。
　　二、依照工作筹划制定详细考核办法。
　　三、按工作筹划及考核办法检查指引临床护理工作，重点检查实行及贯彻状况。
　　四、由护理部及护士长共同完毕临床科室护理工作质量检查。
　　五、将检查成果及时汇总、反馈给有关科室及人员。
　　六、针对检查发现问题及时制定整治办法，并将此办法告之全体护理人员。
　　七、护理工作质量检查成果作为科室进一步质量改进参照，并作为护士长管理考核重点。
　　八、护士长对临床开展新技术、新业务、新项目做好有关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
　　护理风险防范办法
　　一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教诲，树立爱岗敬业精神，对工作具备强烈事业心和责任感。
　　二、树立“以人为本，满意服务”服务理念，用真心、真情为患者服务。
　　三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，纯熟掌握高新仪器使用，努力提高专业技术水平。
　　四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。
　　五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
　　六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
　　七、按护理级别规定巡视患者，认真观测患者病情变化，按规定规范书写护理记录及普通患者护理记录。急救病人结束后6小时内据实补记。
　　八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必要严格执行“三查七对”制度。
　　九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
　　十、注意药物配伍禁忌，密切观测药物不良反映。
　　十一、病房各类药物放置有序，加强安全管理，保证患者用药安全。
　　十二、如浮现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。
　　十三、护理用品、急救仪器要定期检查，保证处在备用状态，护理人员要熟悉放置位置，纯熟掌握各种仪器用法。
　　十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
　　十五、按关于规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
　　十六、按规定解决医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。
　　十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。
　　十八、对专科开展新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员可以遵循执行。
　　各项护理操作前告知制度
　　1、遵医嘱贯彻各项护理操作前，向患者解说该项操作目、必要性。
　　2、操作前使患者理解该项操作程序及由此带来不适，获得患者配合。
　　3、严格遵循各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。
　　4、将操作程序详细告知患者，避免不必要误会。
　　5、操作中不得谴责、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应纯熟各项操作技能，尽量减轻由操作带来不适及痛苦。
　　6、无论何种因素导致操作失败时，应礼貌性道歉，获得患者谅解。
　　重要护理操作告知制度
　　一、对高难度、风险性有创操作，实行前必要提前告知。
　　二、操作前向患者告知该项操作目、必要性和操作办法以及由此带来不适或意外，获得患者配合。
　　三、必要时由患者家属签字。
　　四、操作中核心环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
　　无论何种因素导致操作失败时，应礼貌性道歉，获得患者谅解。
　　手术部位确认标记制度与规范
　　一、术前1日，责任护士遵医嘱对手术患者进行核对（内容涉及：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。
　　二、经核对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。
　　三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。
　　四、夜班护士认真检查手术患者术前准备状况，核对患者腕带标记与否与医嘱相符。
　　五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备状况。
　　六、手术病人确认程序：1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。2、由手术室巡回护士核对签字。3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。4、手术医生术前再次核对病人姓名、性别、年龄、手术部位（特别是左右侧），确认无误后签字。
　　使用监护仪管理办法
　　一、所有护理人员均应具备辨认重要报警信息基本知识与技能。
　　二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。
　　三、监护仪报警音量依照科室详细状况设立，使护理人员可以听到警声，但又不影响其她病人。
　　四、报警音浮现5秒内护理人员必要进行解决，先按“静音/消音”键，使其静音，告知医师进行解决。如果病情需要重新调节报警界限，依照状况做相应解决。
　　五、交接班时，要查看上一班重要报警信息，并注意观测该项体征变化状况。
　　六、检查指端挤压状况，每4小时将指端SaQ2传感器更换到对侧。 　　
　　使用输液泵、注射泵管理办法　　
　　一、使用前认真阅读使用阐明书，纯熟掌握其用法。
　　二、输液泵没有外渗报警，有效期间注意观测注射部位有无隆起、外渗及红肿。
　　标本采集核对制度
　　一、护士应掌握各种标本对的留取办法。
　　二、采集标本严格遵医嘱执行。
　　三、标本采集前认真执行核对制度，医嘱和检查单逐项核对无误后，方可执行。
　　四、标本采集时要携带检查单再次核对确认病人（必要时病人参加确认）。
　　五、输血、配血抽取标本时，必要两人核对后抽取并签名。
　　皮肤压伤登记报告制度
　　一、发现患者浮现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来，均要及时登记上报。
　　二、24小时内告知护理部，由质控人员到科室核查，当天护士交班报告要有记录。
　　三、填写皮肤压伤观测表
　　1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。
　　2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡状况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。
　　3、依照皮肤压伤危险性评分表及分期，按规定填写。
　　四、积极采用解决办法，密切观测皮肤变化并及时精确记录。
　　五、患者转科时，将观测表随病历一同交至所转科室继续填写。
　　六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。
　　皮肤压伤评估原则
　　一、褥疮分期
　　Ⅰ期：受压处皮肤发红。
　　Ⅱ期：受压皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范畴扩大。
　　Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
　　Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其她组织，坏死组织成黑色。
　　二、院外皮肤压伤
　　病人入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并将治疗护理成果告知质控组确认后予以加分，详细如下：
　　Ⅰ期：褥疮痊愈 月质量总分加1分
　　Ⅱ期：褥疮痊愈 月质量总分加2分
　　Ⅲ期：褥疮痊愈 月质量总分加3分
　　Ⅳ期：褥疮痊愈 月质量总分加4分
　　未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分。
　　三、院内不可避免皮肤压伤
　　严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采用有效防止办法未发生皮肤压力伤，依照护理时间长短予以加分：月质量总分加1分。
　　四、院内皮肤压伤
　　入院后病人浮现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采用积极有效护理办法，被质控组检查发现，视情节轻重予以减分及解决：
　　Ⅰ期：褥疮 月质量总分减1分
　　Ⅱ期：褥疮 月质量总分减2分
　　Ⅲ期：褥疮 月质量总分减3分
　　Ⅳ期：褥疮 月质量总分减4分
　　护理投诉管理制度
　　一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身因素或技术因素而发生护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其她部门意见，均为护理投诉。
　　二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。
　　三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件因素分析和解决通过、整治办法等。
　　四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促关于科室认真核对事情通过，分析事发因素，总结经验，接受教训，并提出整治办法。
　　五、依照事件情节严重程序，予以当事人相应解决。
　　1、予以当事人批评教诲。
　　2、当事人认真做书面检查，在科内备案。
　　3、向患者及家属赔礼道歉，获得谅解。
　　4、依照情节严重限度予以相应经济惩罚。
　　六、因护士违背操作规程给患者导致损失或痛苦，按《医疗事故解决条例》规定解决。
　　七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上发布，将有无投诉作为评比先进科室重要根据。
　　护理病例讨论制度
　　一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。
　　二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。
　　三、讨论时由责任护士报告病史，简介病人病情，当前采用护理办法，效果，并提出问题。
　　四、主管护师及与会其他护理人员，依照病人病情，并结合病人护理状况，提出个人对护理病人意见和建议。
　　五、外科大手术病例，要讨论病人术前、术后护理，防止术后病人也许浮现护理并发症。
　　六、对死亡病例护理讨论，参加急救护士，要报告急救通过，护士长或主管护师就急救配合，病情观测，基本护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在局限性，并提出改进办法。
　　七、讨论状况分别记录在护理病例讨论记录中。
　　危重病人报告制度
　　一、各科室对危重病人进行急救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握状况并协调协助各方面工作，使病人得到最佳护理。
　　二、需要报告危重病人涉及：
　　1、需要特殊护理病人。
　　2、住院期间病情突然发生变化需急救病人。
　　3、病人因病情危重急诊入院需进行急救病人。
　　三、报告程序及时间：
　　1、病房有危重病人时，当天由责任护士或主班护士报告护士长。
　　2、护士长接到报告后，当天查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后及时报告护理部。
　　3、护理部接到报告当天由专职人员到病房查看病人，检查记录指引协调护理工作。
　　危重病人护理质量管理制度
　　一、对于特殊护理或一级护理病人，护理工作要责任到人。
　　二、及时、清晰、精确地做好每位危重病人护理记录并有责任护士签名。
　　三、随时床旁巡视，观测患者病情。发现病情变化应及时告知医生并予以相应解决。
　　四、危重、躁动患者病床应有床档防护。
　　五、严格执行核对制度和急救工作制度，采用积极有效防范办法，防止差错事故发生。
　　六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒服。
　　七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。
　　八、掌握患者病情和治疗护理方案，涉及患者姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要化验值、心理状况等。
　　九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等状况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
　　十、采用相应办法，保证患者医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等状况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
　　十一、熟悉掌握急救仪器使用并理解其使用目及报警排除，仪器报警时能及时判断解决。
　　十二、患者发生紧急状况时，护士应沉着、纯熟地应用紧急状况下应急预案。
　　十三、做各种操作先后要注意洗手，患者使用仪器及物品要专人专用，采用有效消毒隔离办法，防止医源性感染。
　　纠纷病历管理制度
　　一、当浮现纠纷和医疗争议，患者及家属规定封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。
　　二、完善护理记录，规定护理记录要完整、精确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。
　　三、检查体温单、医嘱单记录与否完整，涉及医生口头医嘱与否及时记录。
　　四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）批准书、手术批准书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
　　五、备齐所有关于患者病历资料。
　　六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。
　　七、病历封存后，由医务科指定专人保管。
　　输血核对制度
　　一、检查采血日期，血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。
　　二、核对输血单与血袋标签上供血者姓名、血型及血量与否相符，交叉配血报告，，有，无凝血。
　　三、输血前需两人核对患者床号、姓，，，名、住院号、血袋号、血型及交叉实验成果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观测，保证安全。
　　四、输血后再次核对以上内容。
　　五、血袋保存24小时，以备必要时送检。
　　难免褥疮登记报告制度
　　难免褥疮定义：以逼迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白不大于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中一项或几项可申报难免褥疮。
　　一、凡发生阶难免褥疮，无论是院内还是院外带来，均要登记并上报护理部。
　　二、24小时内告知护理部，由质控人员到科室核查。
　　三、填写难免褥疮观测表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡状况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清晰皮肤状况。
　　四、积极采用办法，密切观测皮肤变化，并及时、精确记录。
　　五、当患者转科时，请将观测表转交所转科室继续填写。
　　六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。
　　七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮解决。
　　八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控办法与否贯彻。护理记录记载与否客观，监控办法与否得当，并予以有关指引。
　　保护性医疗制度和保护患者隐私制度
　　患者具备隐私权，隐私权必要得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则体现和规定。由于，医护人员在疾病诊断活动中所处地位特殊，会积极或被动地理解患者病史、症状、体征以及个人习惯、嗜好等隐私秘密。因而，医护人员在执业活动中，关于怀、爱护、尊重患者义务和保护患者隐私义务。
　　一、医护人员在实行诊断过程中凡是涉及到患者言语，也许对患者导致伤害，必要要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，导致不必要伤害。
　　二、医护人员在查房时，也许对患者导致伤害病情分析必要在病室外进行。
　　三、患者隐私在诊断过程中仅向医务人员公开，是不肯让她人懂得个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。
　　四、医护人员在为异性患者进行诊断、护理过程中，必要有二人以上人员在场，并注意加强对患者保护。
　　五、对于可导致患者精神伤害疾病、生理上缺陷、有损个人名誉疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果医学教,育网收集整顿。