胎盘植入孕妇子宫动脉血流动力学参数与血管新生的关系及其相关指标诊断价值.pdf

血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024胎盘植入孕妇子宫动脉血流动力学参数与血管新生的关系及其相关指标诊断价值樊春云，杨明珠，祝玉芳，李争丹阳市人民医院超声诊断科，江苏 丹阳 212300摘要：目的 探究胎盘植入孕妇子宫动脉血流动力学参数与血管新生的关系及其相关指标的诊断价值。方法 收集2016年1月至2021年4月于丹阳市人民医院常规超声检查疑似胎盘植入的125例孕妇的临床资料，根据产后最终临床诊断及病理诊断结果分为观察组（n=35，胎盘植入）与对照组（n=90，非胎盘植入）。比较两组孕妇的临床特征、子宫动脉血流动力学参数子宫动脉搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、收缩期峰值血流速度与舒张末期血流速度的比值（S/D）及血管新生指标可溶性血管内皮生长因子受体-1（sFlt-1）、血管内皮生长因子（VEGF）。分析子宫动脉血流动力学参数、血管新生指标与胎盘植入的关系，子宫动脉血流动力学参数对胎盘植入的诊断价值，以及子宫动脉血流动力学参数与血管新生指标的相关性。结果 观察组孕妇的流产次数、剖宫产次数均明显多于对照组孕妇，PI、RI及sFlt-1水平均明显低于对照组孕妇，S/D、VEGF水平均明显高于对照组孕妇，差异均有统计学意义（P 0.01）。多因素分析结果显示，调整混杂因素流产次数、剖宫产次数后，PI、RI、S/D、VEGF、sFlt-1均仍为胎盘植入的独立影响因素（P 0.05）。受试者工作特征（ROC）曲线分析结果显示，PI、RI、S/D、VEGF、sFlt-1诊断胎盘植入的曲线下面积（AUC）分别为0.716、0.717、0.626、0.797、0.793，各指标联合诊断胎盘植入的AUC为0.870。胎盘植入孕妇子宫动脉血流动力学参数PI、RI与VEGF呈负相关，与sFlt-1呈正相关（P 0.05）；S/D与VEGF呈正相关，与sFlt-1呈负相关（P 0.05）。结论 胎盘植入孕妇彩色多普勒超声下的子宫动脉血流动力学参数与血管新生具有明显相关性，且临床监测子宫动脉血流动力学参数、血管新生指标对胎盘植入的诊断具有积极意义。关键词：胎盘植入；子宫动脉；血流动力学参数；血管新生；血管内皮生长因子；可溶性血管内皮生长因子受体-1中图分类号：R543 文献标识码：A doi:10.19418/ki.issn2096-0646.2024.02.20Relationship between hemodynamic parameters of uterine artery blood flow and angiogenesis in placenta implantation pregnant women and the diagnostic value of related indicatorsFan Chunyun,Yang Mingzhu,Zhu Yufang,Li ZhengDepartment of Ultrasound Diagnosis,Danyang Peoples Hospital,Danyang 212300,Jiangsu,ChinaAbstract:Objective To investigate the relationship between hemodynamic parameters of uterine artery blood flow and angiogenesis in placenta implantation pregnant women,as well as its diagnostic value.Method The clinical data of 125 pregnant women suspected of placenta implantation through routine ultrasound examination at Danyang Peoples Hospital from January 2016 to April 2021 were collected.According to the final postpartum clinical diagnosis 作者简介作者简介樊春云，主治医师，主要从事妇科及产科疾病的超声诊断工作，丹阳市人民医院通信作者通信作者樊春云（Fan Chunyun，corresponding author），E-mail： 临床研究 220血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期胎盘植入为严重的产科急症之一，近年来，受多种因素的影响，其发病率呈明显升高趋势1-3。胎盘植入患者的产前症状不明显，检出率较低，可致使产妇出现子宫穿孔、继发感染、大出血、休克甚至死亡4-5。子宫动脉作为子宫螺旋动脉的血供来源，当发生胎盘植入时，绒毛滋养细胞侵袭子宫螺旋动脉血管壁，导致混合型血管形成，进而降低血管壁的弹性，导致血管收缩能力消失，随之改变子宫动脉血流动力学6-7。彩色多普勒超声作为妇产科常见的无创检查手段之一，可通过监测子宫动脉血流动力学参数的变化，从而为胎盘植入的诊治提供依据。刘中华等8的研究指出，彩色多普勒超声测量的相关血流参数可用于诊断胎盘植入性疾病，诊断效能良好。此外，胎盘是人体中含血量丰富的器官之一。有研究表明，胎盘植入的发生、发展与子宫胎盘血管生成异常密切相关9。既往有研究指出，超声血流动力学参数可评价颈动脉斑块内新生血管情况10，但关于胎盘植入患者子宫动脉血流与血管新生关系的研究较少。基于此，本研究分析胎盘植入孕妇子宫动脉血流与血管新生的相关性及其相关指标的诊断价值，旨在为临床诊疗提供依据，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料收集2016年1月至2021年4月于丹阳市人民医院通过常规超声检查疑似胎盘植入的孕妇的临床资料。纳入标准：（1）于丹阳市人民医院建档、孕期体检及分娩；（2）分娩前进行彩色多普勒超声检查及血清可溶性fms样酪氨酸激酶-1（soluble fms-like tyrosine kinase-1，sFlt-1）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平测定；（3）经超声检查为单胎，且胎儿大小与孕周相符；（4）无检查禁忌证，且可正常配合完成系列检查。排除标准：（1）双胎或多胎；（2）合并严重内科疾病；（3）伴有血液相关疾病；（4）伴有精神疾病史，意识、思维模糊；（5）合并生殖器疾病或生殖器畸形等。根据纳入、排除标准，最终共纳入125例孕妇，依据产后最终临床诊断及病理诊断结果分为观察组（n=35，胎盘植入）与对照组（n=90，非胎盘植入）。本研究经过丹阳市人民医院医学伦理委员会审批通过（2015）伦审第（0162）号。and pathological diagnosis results,they were divided into observation group(n=35,with placental implantation)and control group(n=90,without placental implantation).The clinical characteristics,hemodynamic parameters of uterine artery blood flow uterine artery pulsatility index(PI),resistance index(RI),peak systolic/end-diastolic flow velocity(S/D),angiogenesis indicators soluble fms-like tyrosine kinase-1(sFlt-1),vascular endothelial growth factor(VEGF)between two groups of pregnant women were compared.The relationship between hemodynamic parameters of uterine artery blood flow,angiogenesis indicators,and placenta implantation were analyzed,and evaluated the diagnostic value of hemodynamic parameters of uterine artery blood flow for placenta implantation,and the correlation between hemodynamic parameters of uterine artery blood flow and angiogenesis indicators.Result The number of abortions and cesarean sections in the observation group were significantly more than those in the control group;the levels of PI,RI,and sFlt-1 were significantly lower than those in the control group,while the levels of S/D and VEGF were significantly higher than those in the control group,the differences were statistically significant(P0.01).The results of multivariate analysis showed that after adjusting for confounding factors such as the number of abortions and cesarean sections,PI,RI,S/D,VEGF,and sFlt-1 remained independent factors affecting placenta implantation(P0.05).The receiver operator characteristic(ROC)curve analysis results showed that the area under the curve(AUC)for PI,RI,S/D,VEGF,and SFlt-1 in the diagnosis of placental implantation were 0.716,0.717,0.626,0.797,and 0.793,respectively.The AUC for the combined diagnosis of placental implantation was 0.870.The hemodynamic parameters of uterine artery blood flow PI and RI in pregnant women with placental implantation were negatively correlated with VEGF and positively correlated with sFlt-1(P0.05);S/D was positively correlated with VEGF and negatively correlated with sFlt-1(P0.05).Conclusion There is a significant correlation between hemodynamic parameters of uterine artery blood flow and angiogenesis under color Doppler ultrasound in pregnant women with placenta implantation,and clinical monitoring of hemodynamic parameters of uterine artery blood flow and angiogenesis indicators has positive significance for the diagnosis of placenta implantation.Key words:placental implantation;uterine artery;hemodynamic parameter;angiogenesis;vascular endothelial growth factor;soluble fms-like tyrosine kinase-1221Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 20241.2 方法1.2.1 超声多普勒超声检查采用GE Voluson E6及E8型超声诊断仪进行检查，凸阵探头频率为25 MHz，获取胎儿一般情况后，分别测定距母体髂动脉1 cm处双侧子宫动脉血流情况，彩色多普勒功能开启，将取样框与血流方向的夹角调整至 30，取样容积2 mm，取5个心动周期频谱，注意频谱清晰、连续、稳定，测量子宫动脉血流参数，包括子宫动脉搏动指数（pulse index，PI）、阻力指数（resistance index，RI），并计算收缩期峰值血流速度与舒张末期血流速度的比值（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D），测量3次，取两侧子宫动脉PI、RI及S/D平均值。1.2.2 血管新生指标检测在清晨空腹下抽取孕妇肘静脉血3 ml，室温下静置30 min，以3000 r/min的速度离心10 min，离心半径为16.5 cm，分离血清，贮存于-80环境下待检。采用酶联免疫吸附测定法检测血清VEGF、sFlt-1水平，操作步骤严格遵循试剂盒说明书进行。1.3 观察指标比较两组孕妇的临床特征、子宫动脉血流动力学参数及血管新生指标。分析子宫动脉血流动力学参数、血管新生指标与胎盘植入的关系，子宫动脉血流动力学参数对胎盘植入的诊断价值，以及子宫动脉血流动力学参数与血管新生指标的相关性。1.4 统计学方法应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以（xs）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用2检验；采用多因素Logistic回归模型分析影响因素；采用Pearson相关性模型分析相关性；绘制受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲 线 并 计 算 曲 线 下 面 积（area under the curve，AUC），评价子宫动脉血流参数、血管新生指标对胎盘植入的诊断价值，联合预测实施Logistic二元回归拟合，获取返回预测概率logit（p），将其作为独立检验变量。P 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 临床特征的比较两组孕妇的年龄、孕周、体重指数、分娩次数比较，差异均无统计学意义（P 0.05）；观察组孕妇的流产次数、剖宫产次数均多于对照组孕妇，差异均有统计学意义（P0.05）。（表1）2.2 子宫动脉血流动力学参数、血管新生指标的比较观察组孕妇的PI、RI及sFlt-1水平均明显低于对照组孕妇，S/D、VEGF水平均明显高于对照组孕妇，差异均有统计学意义（P 0.01）。（表2）表2 两组孕妇子宫动脉血流动力学参数、血管新生 指标的比较（xs）指标观察组（n=35）对照组（n=90）t值P值PI 0.710.12 0.840.144.842 0.01RI 0.510.11 0.630.144.550 0.01S/D 3.550.74 3.070.653.564 0.01VEGF（pg/ml）327.4570.25256.9450.496.249 0.01sFlt-1（pg/ml）2319.41678.18 2896.34512.94 5.140 0.012.3 子宫动脉血流动力学参数、血管新生指标与胎盘植入关系的 Logistic 回归分析将产妇是否发生胎盘植入作为因变量（未发生=0，发生=1），将流产次数、剖宫产次数作为协变量，PI、RI、S/D、VEGF、sFlt-1作为自变量，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，结果显示，调整混杂因素流产次数、剖宫产次数后，PI、RI、S/D、VEGF、sFlt-1均仍为胎盘植入的独立影响因素（P 0.05）。（表3）2.4 子宫动脉血流动力学参数、血管新生指标对胎盘植入的诊断价值绘制子宫动脉血流动力学参数、血管新生指标诊断胎盘植入的ROC曲线，结果显示，子宫动脉血流参数（PI、表1 两组孕妇临床特征的比较临床特征观察组（n=35）对照组（n=90）t/2值P值年龄（岁，xs）34.674.0633.523.891.466 0.145孕周（周，xs）33.893.6934.423.070.818 0.415体重指数（kg/m2，xs）22.142.7821.192.521.838 0.069流产次数n（%）8.708 0.033011（31.43）48（53.33）110（28.57）25（27.78）28（22.86）13（14.44）36（17.14）4（4.44）分娩次数n（%）0.780 0.677019（54.29）51（56.67）112（34.29）33（36.67）24（11.43）6（6.67）剖宫产次数n（%）18.471 0.0109（25.71）61（67.78）118（51.43）22（24.44）28（22.86）7（7.78）222血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期RI、S/D）、血管新生指标（VEGF、sFlt-1）诊断胎盘植入的AUC分别为0.716、0.717、0.626、0.797、0.793。应用Logistic二元回归拟合，构建各指标联合诊断的AUC，结果显示，各指标联合诊断胎盘植入的AUC为0.870。（表4、图1）表4 子宫动脉血流动力学参数、血管新生指标对 胎盘植入的诊断价值指标AUC95%CIZ值P值 截断值灵敏度（%）特异度（%）PI0.716 0.6110.820 4.048 0.010.7562.8677.78RI0.717 0.6210.814 4.410 0.010.6382.8658.89S/D0.626 0.5050.747 2.041 0.013.1868.5761.11VEGF0.797 0.7120.881 6.877 0.01 247.63 pg/ml91.4357.78sFlt-10.793 0.6980.889 6.035 0.012414.23 pg/ml65.7186.67联合诊断 0.870 0.7970.942 9.968 0.01/68.5794.44sFIt-1VEGFRIPIS/D联合灵敏度（%）100-特异度（%）020406080100040206080100参考线图1 子宫动脉血流动力学参数、血管新生指标诊断胎盘植 入的ROC曲线2.5 子宫动脉血流动力学参数与血管新生指标的相关性分析胎盘植入孕妇子宫动脉血流动力学参数PI、RI与VEGF呈负相关，与sFlt-1呈正相关（P 0.05）；S/D与VEGF呈正相关，与sFlt-1呈负相关（P 0.05）。（表5）3 讨论胎盘植入形成时，滋养细胞侵袭近段子宫螺旋动脉与弓状动脉血管壁，大量纤维蛋白样物质取代动脉壁平滑肌细胞，致使动脉壁弹性丧失，绒毛间隙的血流灌注明显增加，最终引起血流动力学参数异常。子宫动脉是孕妇子宫血液循环的重要部分，监测子宫动脉对孕妇的病理妊娠临床判断、结局具有重要的参考意义。现阶段，关于子宫动脉血流参数与胎盘疾病的关系尚无明确定论，相较于单纯前置胎盘孕妇，前置胎盘合并植入孕妇子宫动脉的PI明显下降11。胎盘植入孕妇较非胎盘植入孕妇子宫动脉的PI、RI降低，收缩期峰值血流速度下降12。本研究发现，观察组孕妇的PI、RI明显低于对照组孕妇，S/D明显高于对照组孕妇，且子宫动脉的PI、RI、S/D对胎盘植入具有一定的预测效能。分析原因可能是由于胎盘植入时，滋养层细胞过度侵袭子宫动脉，一定程度地降低了血管壁弹性，解除了血流阻力，从而提高了血流速度。血管新生与多种血管生长因子关系密切。VEGF作为调节血管生长的靶向血管内皮细胞促血管生成因子，具有高度特异性，可诱导内皮血管细胞增殖、迁移，进而影响血管通透性，妊娠期大量表达于胎儿滋养层细胞、胎盘内膜等组织中，同时还可促进胎盘血管网络形成及构建，对子宫-胎盘血管重塑尤为关键13-14。胎盘植入孕妇胎盘组织中VEGF蛋白、信使核糖核酸的表达量明显增加，提示VEGF过表达可能与胎盘植入有关15。本研究从血清层面评价VEGF与胎盘植入的关系，发现观察组孕妇的血清VEGF水平明显高于对照组孕妇，且VEGF为胎盘植入发生的危险因素之一，与上述研究结果基本一致，可能是由于VEGF高表达，绒毛外滋养细胞浸润不受时间和空间的限制，使胎盘滋养细胞侵袭能力明显增强，促进其过度入侵，进而促发胎盘植入16-17。sFlt-1是一种分布于子宫内膜及胎盘等组织中的可溶性VEGF受体，是VEGF受体Fms样酪氨酸激酶-1（fms-like tyrosine kinase-1，Flt-1）的可变剪接体18，但与Flt-1具有不同生物活性，其作为新生血管抑制因子，可拮抗VEGF，维持血管生成与抗血管生成之间的动态平衡，与表3 子宫动脉血流动力学参数、血管新生指标与胎 盘植入关系的Logistic回归分析因素SEWald 2P值OR95%CIPI-0.558 0.17411.2740.05 0.558 0.4150.749RI-0.815 0.16923.2430.05 0.443 0.3240.605S/D1.714 0.41217.3050.05 5.550 3.1279.852VEGF1.872 0.40421.4670.05 6.500 4.07610.366sFlt-1-0.859 0.20817.0580.05 0.424 0.2980.602注：PI、RI、S/D、VEGF、SFlt-1以平均值为界（平均值=0，平均值=1）表5 子宫动脉血流动力学参数与血管新生指标的 相关性分析指标VEGFSFlt-1r值P值r值P值PI-0.5760.050.5940.05RI-0.6020.050.6100.05S/D0.5920.05-0.5980.05223Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 20241 da Cunha Castro EC,Popek E.Abnormalities of placenta implantationJ.APMIS,2018,126(7):613-620.2 席芬,柳建华.胎盘植入产前超声图像特征分析J.中国计划生育学杂志,2020,28(4):611-613.3 Alouini S,Megier P,Fauconnier A,et al.Diagnosis and management of placenta previa and low placental implan-tationJ.J Matern Fetal Neonatal Med,2020,33(19):3221-3226.4 Zaghal AA,Hussain HK,Berjawi GA.MRI evaluation of the placenta from normal variants to abnormalities of implantation and malignanciesJ.J Magn Reson Imaging,2019,50(6):1702-1717.5 邓嘉,黄钰芙,韦雪莉,等.宫腔镜下美奥舒与电切术治疗胎盘植入的临床疗效分析J.实用妇产科杂志,2020,36(3):231-233.6 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