胆道闭锁围术期应用加速康复外科优化措施的价值_高威.pdf

安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Aug，27（8）siella pneumoniae outbreak strainsJ.Emerg Microbes Infect，2018，7（1）：146.16YU X，ZHANG W，ZHAO Z，et al.Molecular characterization of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae isolates with focus on antimicrobial resistance J.BMC Genomics，2019，20（1）：822.17DE OLIVEIRA EM，BELTRO EMB，SCAVUZZI AML，et al.High plasmid variability，and the presence of IncFIB，IncQ，IncA/C，IncHI1B，and IncL/M in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae with bla KPC and bla NDM from patients at a public hospital in Brazil J/OL.Rev Soc Bras Med Trop，2020，53：e20200397.DOI：10.1590/0037-8682-0397-2020.18ZHANG R，LIU L，ZHOU H，et al.Nationwide Surveillance of Clinical Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae（CRE）Strains in China J.EBioMedicine，2017，19：98-106.19ZHOU K，XIAO T，DAVID S，et al.Novel subclone of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae sequence type 11 with enhanced virulence and transmissibility，China J.Emerg Infect Dis，2020，26（2）：289-297.20KUMAR Y，MANI KR，TAHLAN AK.Analysis of salmonella enterica serovar typhi by outer membrane protein（OMP）profiling，random amplification of polymorphic DNA（RAPD）and pulsed field gel electrophoresis（PFGE）J.Trop Life Sci Res，2019，30（1）：57-71.21沈应博，史晓敏，沈建忠，等.全基因组测序与生物信息学分析在细菌耐药性研究中的应用 J .生物工程学报，2019，35（4）：541-557.22乔甫.全基因组测序在追踪医院感染暴发中的应用 J.华西医学，2019，34（3）：334-337.23SANKARASUBRAMANIAN J，VISHNU US，GUNASEKARAN P，et al.Development and evaluation of a core genome multilocus sequence typing（cgMLST）scheme for Brucella sppJ.Infect Genet Evol，2019，67：38-43.24周江林，彭小川，胡明达，等.基于全基因组测序的细菌进化研究进展 J.生物技术通讯，2018，29（6）：844-850.25贾慧琼，阮陟.全基因组测序在病原菌分型与溯源中的应用研究进展 J.微生物学报，2022，62（3）：949-967.26WANG G，ZHAO G，CHAO X，et al.The characteristic of virulence，biofilm and antibiotic resistance of Klebsiella pneumoniaeJ.Int J Environ Res Public Health，2020，17（17）：6278.27HALL-STOODLEY L，COSTERTON JW，STOODLEY P.Bacterial biofilms：from the natural environment to infectious diseasesJ.Nat Rev Microbiol，2004，2（2）：95-108.（收稿日期：2022-06-29，修回日期：2022-08-08）胆道闭锁围术期应用加速康复外科优化措施的价值高威，余晨，左伟，张燕敏，刘翔作者单位：安徽省儿童医院新生儿外科，安徽 合肥230059通信作者：刘翔，男，主任医师，研究方向为新生儿消化道畸形诊治，Email：liuxiang-基金项目：安徽省卫生健康委科研项目（AHWJ2021b140）摘要：目的 探讨胆道闭锁（BA）病儿围手术期应用加速康复外科（ERAS）优化措施的有效性及安全性。方法 将2020年1月至2022年3月，在安徽省儿童医院新生儿外科行Kasai手术，并在围术期应用ERAS优化措施的30例BA病儿纳入ERAS组，同时选择2017年1月至2019年12月间采用传统围术期管理模式的37例BA手术病儿为对照组，比较两组病儿在手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、肠外营养时间、白蛋白水平、术后住院时间、住院费用、术后黄疸消退率、胆管炎发作情况及早期并发症等方面的差异。结果 两组病儿在性别、体质量、手术日龄、胆道闭锁分型、术前白蛋白水平、肝功能指标、手术时间、术中出血量、术后黄疸消退率、胆管炎发作率、术后并发症、住院费用等方面，差异无统计学意义（P0.05）。ERAS组的肠道功能恢复时间（39.7410.18）h、肠外营养时间（3.931.08）d、术后住院时间（16.573.90）d 较对照组 （92.5723.13）h、（4.951.63）d、（19.705.14）d 明显缩短，术后白蛋白水平明显增高 （40.262.93）g/L 比（38.004.37）g/L，差异有统计学意义（P0.05).Intestinal function recovery time,parenteral nutrition time and hospital stay were significantly shorter than those in the control group(39.7410.18)h vs.(92.5723.13)h,(3.93 1.08)d vs.(4.951.63)d,(16.573.90)d vs.(19.705.14)d,the postoperative albumin level was significantly higher than those in the control group(40.262.93)g/L vs.(38.004.37)g/L(P0.05).Conclusions The application of ERAS measures in patients with biliary atresia can reduce surgical stress,promote postoperative recovery.It is safe and effective with better clinical application value.Key words：Biliary atresia;Enhanced recovery after surgery;Perioperative management胆道闭锁（biliary atresia，BA）是婴儿时期严重的肝胆系统疾病，以肝内外胆管炎症、纤维化梗阻所致的胆汁淤积及进行性肝纤维化为主要临床表现，需要手术干预1。肝门空肠吻合术即Kasai手术是目前在严重肝纤维化之前挽救BA病儿生命的最佳选择2。作为小儿外科中较为复杂的手术，在精准Kasai手术的基础上控制损伤、降低围术期应激，是减少病儿痛苦、实现快速康复的重要环节。1997年丹麦学者 Kehlet提出的加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）正是基于循证医学证据、通过多学科手段对围术期处理的临床路径予以优化，以达到控制病理生理反应、减少机体应激的新理念3。成人外科中ERAS的效果已逐步得到肯定4-5，但目前在小儿外科中尚处于探索阶段6-7。因此本研究将ERAS优化措施应用至胆道闭锁病儿围术期管理中，以探讨其安全性和应用效果。1资料与方法1.1一般资料将2020年1月至2022年3月，在安徽省儿童医院新生儿外科行 Kasai手术，并在围术期应用 ERAS优化措施的 30例 BA 病儿纳为 ERAS组，同时选择2017年1月至2019年12月期间行Kasai手术并采用传统围术期管理模式的37例BA病儿，将其纳为对照组，收集并记录两组的临床资料。上述病例经腹腔镜探查、术中胆道造影证实为胆道闭锁则经腹行 Kasai手术治疗，且均由同一治疗组医生主刀；排除合并严重心肺疾病、不能耐受手术或术前检查提示严重肝纤维化、Kasai效果较差的病例。病儿近亲属知情同意。本研究符合 世界医学协会赫尔辛基宣言 相关要求。1.2围手术期优化措施1.2.1术前准备（1）宣教：与对照组常规术前宣教相比，ERAS组重点向家长介绍术前准备、麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，鼓励术后早期拔管、早期活动、早期进食等相关知识；使其积极配合医护工作，稳定病儿情绪、合理喂养、伤口护理等。提倡母乳喂养，对于部分营养较差的病儿，术前应予以营养支持。（2）胃肠道准备：对照组病儿术前常规予禁奶、禁水6 h，于病房内留置胃肠减压管，部分腹胀病儿予生理盐水回流灌肠；ERAS组病儿将禁食、水时间更改为禁牛奶6 h、母乳4 h、禁水2 h，部分腹胀病儿术晨予开塞露纳肛一次；待病儿进入手术室麻醉后方留置胃管减压管。1.2.2手术及术中与对照组实施气管插管全身麻醉相比，ERAS组为减少使用肝脏代谢麻醉药物，采用气管内全麻联合硬膜外麻醉，使用无肝脏毒性、不经肝脏代谢的中短效麻醉药、镇痛药和肌松药。术中密切监测病儿体温，予保温毯以及红外线照射保温，采用预热皮肤消毒液和腹腔盐水灌洗液、温盐水纱布覆盖暴露的创面及内脏等；同时使用电脑输液泵维持输液速度，输注时予加热装置预热，严格控制出入量35 mL kg-1 h-1。1.2.3术后管理对照组病儿尿管留置时间常超过24 h；胃肠减压保留23 d，至胃管引流物无色、肛门排气排便后方予以拔除并尝试进食水；术后早期家长较为谨慎，一般以卧床为主。ERAS组在病儿返回病房麻醉清醒后，即可予安抚奶嘴蘸取5%葡萄糖溶液吮吸镇痛；隔日清晨即可拔除尿管，留置时间小于24 h，同时嘱家长怀抱病儿促进肠道活动和躯体活动；待术后12 d胃管引流减少，病儿出现肠鸣音时即可拔除胃管并开始予母乳或深度水解奶粉喂养、口服维生素D。1.3观察指标收集病儿术前的一般资料，包括性别、年龄、体质量、胆道闭锁分型、白蛋白水平、肝功能指标等。记录两组病儿手术时间（包含术中造影1611安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Aug，27（8）时间）、术中出血量和术后肠道功能恢复时间、肠外营养时间、术后住院时间、住院费用等，观察两组病儿术后并发症（胃黏膜出血、发热、吻合口瘘、切口感染、肠粘连等）发生情况。1.4统计学方法采用 SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。满足正态分布的计量资料以x s表示，两组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料用中位数（第25、第75百分位数），即M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用率、构成比表示，两组间比较采用2检验，Fisher确切概率法。P0.05），见表 1。对病儿术前的肝功能指标，包括总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转移酶（GGT）等进行分析，结果显示两组间均差异无统计学意义（P0.05），见表2。2.2两组病儿围手术期状况分析ERAS组和对照组手术均顺利完成。两组病儿的手术时间、术中出血量及住院费用方面差异无统计学意义（P0.05）。ERAS组较对照组的肠道功能恢复时间、肠外营养时间、术后住院时间明显缩短，术后2周白蛋白水平明显增高，差异有统计学意义（P0.05）。ERAS 组病儿早期胆管炎和复发性胆管炎发生率较对照组低，差异无统计学意义（P0.05），见表4。2.4两组病儿术后并发症情况对两组病儿术后进行随访，ERAS 组术后早期有 2例发生胃黏膜出血，4例出现发热，对照组有6例发生胃黏膜出血，7例出现发热，上述病儿予对症处理后症状均消失。ERAS组无吻合口瘘发生，对照组2例病儿腹腔引流管见胆汁样液体引出，考虑肝肠吻合口瘘，予保守治疗后好转。ERAS组有1例病儿发生术后切口感染，对照组3例，皆予换药后好转。ERAS组发生肠粘连1例，对照组未发生，两组病儿并发症发生率差异无统计学意义（P0.05），见表5。3讨论ERAS的根本要领是将其理念和优化路径整合到手术病人上，通过多学科、多途径地控制围手术期的病理生理反应，从而减少对机体的刺激，促进术后康复，而不是盲目的将其归结为简化原有的诊疗模式、缩短诊疗过程来降低住院时间。成人外科表1胆道闭锁67例术前一般情况对比组别对照组ERAS组t（2）值P值例数3730性别（男/女）/例14/2312/18（0.03）0.857体质量/（kg，x s）4.801.114.521.081.050.300手术日龄/（d，x s）64.9718.2456.6019.401.820.074白蛋白/（g/L，x s）38.842.9340.424.151.830.072胆道闭锁分型/例440.573013325注：采用Fisher确切概率法。表2胆道闭锁67例术前肝功能状况/M（P25，P75）组别对照组ERAS组Z值P值例数3730Tbil/（mol/L）143.3（127.2，189.0）144.8（124.9，188.5）0.480.632DBil/（mol/L）106.3（89.7，137.5）108.7（88.3，134.2）0.420.673ALT/（U/L）113.0（68.5，205.5）79.2（47.5，138.5）1.870.062AST/（U/L）178.0（111.0，299.0）138.0（81.8，228.8）1.610.108GGT/（U/L）507.8（237.0，919.0）344.2（218.9，636.3）1.400.162注：TBil为胆红素，DBil为直接胆红素，ALT为谷丙转氨酶，AST为谷草转氨酶，GGT为谷氨酰转移酶。表3胆道闭锁67例围手术期情况/x s组别对照组ERAS组t值P值例数3730手术时间/min246.3831.58244.8024.470.220.823术中出血量/mL11.455.2510.383.910.930.358肠道功能恢复时间/h92.5723.1339.7410.1811.620.001肠外营养时间/d4.951.633.931.082.920.005术后白蛋白/（g/L）38.004.3740.262.932.430.018术后住院时间/d19.705.1416.573.902.760.008住院费用/万元4.711.604.341.111.090.2811612安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Aug，27（8）中，越来越多的研究结果及专家共识肯定了ERAS的效果，在降低手术打击、减少并发症、缩短住院日、降低住院费用及再住院率等方面具有明显优势，而不影响手术安全性8。ERAS在小儿外科疾病，如先天性巨结肠、胆总管囊肿等已逐步开展并取得一定成效。Kasai 手术作为胆道闭锁的首选治疗方案，自1959年开展至今，其术式及术后规范化治疗不断得以改进并完善，退黄率及自体肝生存率也有所提高9。但在手术过程中，小儿，尤其是新生儿，月龄小、体质量轻、各系统尚未发育健全，意味着神经、免疫、内分泌、凝血等系统面临更复杂的手术应激10；加之肝门部特殊的解剖学位置及肝胆系统复杂的病理生理学过程，胆道疾病往往存在并发症多、术后恢复慢和住院时间长等特点8。因此在精准 Kasai手术被大家认可的同时，还亟须优化围手术期的处理措施，来达到提高疗效、促进病儿康复的目的。本研究正是基于上述背景，通过多学科协作模式联合麻醉科、营养科及护理团队，初步探索ERAS在胆道闭锁 Kasai手术围术期中的应用效果。ERAS 流程实施的首个要领是对家长积极宣教、心理疏导、咨询解答，缓解紧张焦虑的情绪，取得家长的理解，在后续治疗过程中，配合医护人员的工作。对于术前明显营养不良的病儿，可给予营养支持治疗，使病儿能耐受手术应激和具备术后康复所需的能量储备。BA病儿存在营养不良的风险较高，主要原因可能与蛋白合成减少、脂肪吸收不良、糖原储备功能受损及能量消耗增加有关11-12。本研究中，两组病儿术前白蛋白水平暂未见明显差异，暂无重度营养不良病儿。对于术前的肠道准备，ERAS优化措施的关键是既要防止病儿手术中出现误吸，又要减少因禁食水导致的并发症。既往临床上依据传统术前6 h禁食水，以保证麻醉前胃排空，避免发生返流及误吸的风险。但该措施并未兼顾到婴幼儿的特点：病儿术前因为饥饿、口渴哭闹不止，易吞进大量空气，引起腹胀，诱发低血糖及胰岛素抵抗，加重手术应激13。目前研究证实，术前禁食水6 h这一措施对大多数择期手术病人并非完全必要，术前予适当的碳水化合物口服能保护病人代谢状态和身心状态，并不会增加胃残留14；儿童胃排空时间与食物种类有关，固体食物6 h，牛乳为34 h，水仅为l1.5 h。故而在本研究中ERAS组采用禁奶6 h、禁母乳4 h，禁水2 h，在麻醉诱导后并未发生返流及误吸，置入胃管后也未曾见明显胃内容物抽出。此外在麻醉后置入胃管，也避免了在病儿清醒状态下对该项操作的恐惧，以及胃管置入时的恶心、呕吐、异物感，最大程度减少对病儿的应激。对于部分术前出现腹胀的病儿，ERAS组予开塞露清洁肠道，既避免了机械性灌肠对肠道内环境的破坏15，也减少了病儿的抵抗及创伤，同时并未影响到术野及操作。相较于常规术中管理模式，ERAS更倾向于优化麻醉方案、注重保温及液体控制以防止器官水肿、减轻术中应激反应。ERAS组首选的麻醉方式为气管内全麻联合硬膜外麻醉，既能减少静脉麻醉药物使用量，降低对肝脏的影响，同时病儿快速苏醒，自主呼吸恢复快，能有效预防术后肠麻痹、胰岛素抵抗和心肺并发症16。同时，为避免病儿术中因体温过低影响药物的药理及药代动力学、增加术中出血风险，影响麻醉复苏，增加术后切口感染、心脏并发症等17，本研究中ERAS组通过调节手术室温度、升温毯、输液加温装置以及用温盐水冲洗腹腔等措施，不断予以调整，使核心温度不低于 36。此外，胆道手术时间长，术中液体输注量应予重视，在保证有效循环血量的前提下避免过量补液，防止组织水肿，减少心肺并发症18。ERAS聚焦术后多模式镇痛措施，国外有临床研究采用硬膜外镇痛，可在接受Kasai手术治疗BA的病人中安全有效地控制疼痛，同时减少对系统性阿片类药物的需要19。但因小儿心脏对镇痛药物敏感、不良反应发生率高，易诱发恶心呕吐等风险加之术后维护困难20，在国内暂未见该法应用于胆道闭锁病儿中。本组研究中，ERAS组在麻醉苏醒后，通过予安抚奶嘴蘸取5%葡萄糖溶液吮吸镇痛，一方面可通过反复吸吮的动作，缓解病儿的激惹行为，减少胃肠胀气和能量消耗，改善肠道功能，同时表4胆道闭锁67例黄疸消退率和胆管炎发作率比较/%组别对照组ERAS组2值P值例数3730黄疸消退率术后1个月10.816.70.120.735术后3个月35.140.00.170.682胆管炎发作率早期胆管炎24.320.00.180.673复发性胆管炎32.430.00.050.831表5胆道闭锁67例术后并发症发生情况/例（%）组别对照组ERAS组2值P值例数3730胃黏膜出血6（16.22）2（6.67）1.440.231发热7（18.92）4（13.33）0.080.778吻合口瘘2（6.67）0（0.00）0.498切口感染3（8.11）1（3.33）0.090.763肠粘连0（0.00）1（3.33）0.448注：采用Fisher确切概率法。1613安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Aug，27（8）分散注意力，有效降低疼痛评分，减少镇静镇痛药物的使用；此外家长早期怀抱病儿进行躯体活动，既能缓解病儿情绪，也有利于肠道功能恢复。彭琨等21的研究表明将音乐应用于术后镇痛，可有效减轻病儿操作性疼痛。笔者认为，目前国内对于术后镇痛措施略显保守，期待后续能协同麻醉科、药剂师借鉴多学科疼痛管理模式，以获得更优解的ERAS措施。ERAS措施并非盲目地追求早期进食。在本组研究中，ERAS组在胃管引流减少、引流液渐清亮时开始喂养，是依赖于术前减少肠道刺激，术中更注重保温、液体控制，术后功能性吮吸及早期活动等一系列措施奠定了基础，同时早期喂养又可滋养肠黏膜、纤毛等组织，进一步促进胃肠蠕动功能恢复，减少静脉营养时间，改善全身营养状况，使得术后康复加速，住院时间随之缩短。本研究中，两组病儿手术过程相似，贯彻了精准 Kasai理念，故手术时间和术中出血量差异无统计学意义。胃黏膜出血是手术应激所致的术后急性胃肠道功能障碍，预防和治疗出血有助于提高胆道外科围术期安全性8。胆道闭锁术后早期一部分病儿胃黏膜出血及发热考虑与手术应激有关，通过上述优化措施，减少了手术创伤对于病儿身体机能的刺激，胃黏膜出血及发热较对照组也有所降低，此外，切口感染、肠粘连的发生率均较低，与彭琨等研究报道的一致21，说明ERAS优化措施在Kasai手术围术期是安全和有效的。综上所述，胆道闭锁ERAS优化措施能降低手术应激，促进术后恢复，安全有效，且能减少医疗费用，临床可行。本研究为观察性研究，尽管两组基线资料均衡可比，但是由于病例数较少，术后观察时间短，且不是同期对照研究，难以保证EARS组和对照组在相关影响预后的因素方面完全一致，对结果的外推性可能有一定影响。随着多中心前瞻性对照研究的开展，也期待ERAS在胆道闭锁围术期应用达到个人化、最优化的推进。参考文献1 BEZERRA JA，WELLS RG，MACK CL，et al.Biliary atresia：clinical and research challenges for the twenty-first centuryJ.Hepatology，2018，68（3）：1163-1173.2 胡伟.胆道闭锁诊疗研究进展 J.现代医药卫生，2020，36（22）：3584-3587.3 KEHLET H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitationJ.Br J Anaesth，1997，78（5）：606-617.4 于浩，田景中，李光云，等.加速康复外科理论对保留左结肠动脉直肠癌根治术老年病人的干预效果研究 J.安徽医药，2022，26（1）：132-136.5 程桂芝，倪倩倩，辛友地，等.加速康复外科对剖宫产产妇术后康复和并发症的影响 J.安徽医药，2021，25（7）：1335-1339.6 朱红梅，诸纪华，郑智慧，等.加速康复外科理念在围手术期患儿中的应用进展 J.中华护理杂志，2021，56（4）：628-634.7 TANG J，LIU X，MA TS，et al.Application of enhanced recovery after surgery during the perioperative period in infants with Hirschsprungs disease-A multi-center randomized clinical trialJ.Clin Nutr，2020，39（7）：2062-2069.8 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆道手术加速康复外科专家共识（2016 版）J.中华消化外科杂志，2017，16（1）：6-13.9 NIO M，WADA M，SASAKI H，et al.Technical standardization of Kasai portoenterostomy for biliary atresiaJ.J Pediatr Surg，2016，51（12）：2105-2108.10LI D，CHEN X，FU K，et al.Preoperative nutritional status and its impact on cholangitis after Kasai portoenterostomy in biliary atresia patients J.Pediatr Surg Int，2017，33（8）：901-906.11詹江华，王立.胆道闭锁围术期营养状况评价的临床意义 J.天津医药，2019，47（4）：342-345.12宁禹，潘丽艳，孙静，等.胆道闭锁患儿营养风险评估及生长发育状况的横断面研究 J.中华小儿外科杂志，2021，42（6）：501-505.13NYGREN J，THORELL A，LJUNGQVIST O.Preoperative oral carbohydrate therapy J.Curr Opin Anaesthesiol，2015，28（3）：364-369.14GAO R，YANG H，LI Y，et al.Enhanced recovery after surgery in pediatric gastrointestinal surgery J.J Int Med Res，2019，47（10）：4815-4826.15GUSTAFSSON UO，SCOTT MJ，HUBNER M，et al.Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery：enhanced recovery after surgery（ERASR）society recommendations：2018J.World J Surg，2019，43（3）：659-695.16ALNAAMI I，LAM FC，STEEL G，et al.Arteriovenous fistula and pseudoaneurysm of the anterior spinal artery caused by an epidural needle in a 5-year-old patientJ.J Neuro Surg Pediatr，2013，11（3）：340-345.17SAMOILA G，FORD RT，GLASBEY JC，et al.The significance of hypothermia in abdominal aortic aneurysm repair J.Ann Vasc Surg，2017，8：323-331.18詹江华，熊希倩.胆道闭锁Kasai手术加速康复外科理念实施J.临床小儿外科杂志，2019，18（4）：257-260.19PHELPS HM，ROBINSON JR，CHEN H，et al.Enhancing recovery after Kasai portoenterostomy with epidural analgesia J.J Surg Res，2019，243：354-362.20LONG JB，JOSELYN AS，BHALLA T，et al.The use of neuraxial catheters for postoperative analgesia in neonates：a multicenter safety analysis from the pediatric regional anesthesia network J.Anesth Analg，2016，122（6）：1965-1970.21彭琨，周崇高，李碧香，等.加速康复外科理念在胆道闭锁围手术期的应用研究 J.临床小儿外科杂志，2019，18（12）：1043-1048.（收稿日期：2022-04-28，修回日期：2022-06-03）1614