贲门失弛缓症并发食管早癌1例_黄昊.pdf

四川医学 年 月第 卷（第 期），：贲门失弛缓症并发食管早癌 例黄 昊，刘 毅，曹 敏（宜宾市第二人民医院消化内科，四川 宜宾）临床资料患者，男，岁，因“反复吞咽困难伴反酸 年，加重 月”入院。门诊胃镜检查（清醒状态下）提示：食管腔扩张，腔内有较多浑浊潴留液，食管下段可见环形收缩，贲门口紧闭，进境困难，齿状线距门齿约。上消化道钡餐造影显示：食管下段贲门呈鸟嘴征，钡剂通过缓慢，其上段食管明显扩张，最宽约 ，黏膜紊乱，钡剂存留，考虑贲门失弛缓症，见图。胸部 提示食管腔扩张、贲门部增厚，见图 。本例患者贲门失弛缓症诊断明确，拟行经口内镜下肌切开术（，）入院。体格检查：，次，次，一般情况可，消瘦体型，余查体未发现特殊阳性体征。入院后复查胃镜，先行诱导呕吐，后行胃镜检查（静脉全身麻醉下）提示食管腔扩张明显，腔内有少量浑浊液体及大量白色泡沫存留，食管下段呈环形收缩，贲门口紧闭，进镜困难（图 ）；另于距门齿 食管见长条状发红粗糙黏膜，距门齿约 可见环周粗糙黏膜，表面呈粗颗粒样，胃镜窄带成像模式（，）下呈明显茶褐色（图 ），放大内镜联合窄带成像技术（，）可见食管鳞状上皮乳头内毛细血管袢（，）呈 型血管（日本 分型），见图。患者拟行 手术入院，因术前检查发现了食管早癌（病理示鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变），有行内镜下黏膜剥离术（，）的绝对适应证，更改手术方案，拟先行食管早癌 手术治疗，因病变部分呈全环周，选择双隧道式。在气管插管全身麻醉下，放大下显示食管病灶，黄金刀标记，进行碘染色，确定标记病变范围。建立黏膜下双隧道，分离黏膜下层，病灶上下方贯通，切开两侧黏膜直至完整切除病灶。内镜治疗术后创面距门齿约 占据食管腔约，距门齿约 呈环周剥离。碘染色观察，病变处染色阴性，边界清楚；病理检查示鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变（图 、）。术后标本病理检查示鳞状上皮高级别上皮内瘤变，小灶区累及腺体，累腺区部分位于黏膜下层，灶区可见浸润，最深侵及黏膜肌层，中分化鳞状细胞癌形成。病变肉眼观：，肿瘤浸润方式：，脉管侵犯：无，四周及基底切缘：未见肿瘤组织（图、）。该患者出院后正规口服激素共 周（泼尼松 周，周，周，周，周，周），尽量减少食管瘢痕形成。患者 术后 周复查胃镜：距门齿约 食管黏膜呈 术后改变，距门齿约 可见不规则食管溃疡形成（部分呈环周），周围黏膜充血水肿明显，食管腔狭窄，内镜无法通过。该患者 术后 周复查胃镜：距门齿约 食管黏膜见 术后瘢痕形成，距门齿约 食管腔狭窄，开口大小约 ，内镜无法通过。针对于该患者目前吞咽困难症状，考虑与 术后食管腔狭窄及贲门失弛缓症有关，给予患者沙式扩张治疗 次（扩张直径从 ），患者自觉吞咽困难症状较前好转。注：上消化道钡餐造影；：胸部；、：胃镜检查图 术前检查四川医学 年 月第 卷（第 期），图 病理检查（、：；：；：）讨 论贲门失弛缓症是一种少见的原发性食管神经肌肉病变所致的食管运动障碍性疾病。该疾病的主要临床特点为吞咽时食管下段括约肌松弛不良、食管无正常蠕动以及食管扩张。该病的突出临床症状为反复发作的吞咽困难，可伴有胸骨后疼痛及反酸，可自行缓解。该病好发于中年，发病率约为 万 万。目前普遍认为贲门失弛缓症是一种癌前病变，其发病机制为贲门失弛缓症患者食管无正常蠕动功能，进食后食物易长期潴留于食管中下段，进而导致食管扩张，食管内细菌过度增长，反复刺激食管黏膜，易造成食管黏膜损伤进而导致慢性食管炎，食管鳞状上皮不断损伤、修复、增生，出现鳞状上皮不典型增生，最终癌变。有文献报道食管癌确诊距贲门失弛缓症发病时间为 年，其中 年 例（），提示病史越长，食管癌的发生率逐渐增高。但目前关于贲门失弛缓症并发食管早癌国内仅见散在个案报道。食管癌典型临床症状为进行性加重的吞咽困难，与贲门失弛缓症不难鉴别，但贲门失弛缓症患者如有不易缓解的吞咽困难症状，应高度警惕合并食管癌的可能。贲门失弛缓症如合并早期食管癌需高度依赖胃镜检查，因该病患者食管腔内容易存留液体，行全身麻醉时误吸风险极大，故患者更易选择清醒状态下行胃镜检查，但部分患者在清醒状态下行胃镜检查配合较差，内镜检查质量不高，容易漏掉部分早期病变。该患者在行静脉全身麻醉下胃镜检查时，建议先行诱导呕吐再行麻醉，麻醉安全系数更高，同时发现了第 次漏诊病变。此病例也提示对于病史较长的贲门失弛缓症患者，术前应完善高质量的胃镜检查，术后也应建立定期随访的胃镜复查方案。经隧道内镜技术是近年来新兴的内镜新技术，目前在临床上已大量用于贲门失弛缓症、食管黏膜下肿瘤的切除。国内有越来越多的报道根据隧道内镜原理切除较大面积，特别是全环周的食管早癌，其相对于传统食管早癌 优势是黏膜下隧道可获得更清晰的手术视野，操作空间更大，剥离方便，增加手术的安全性。本例患者病史长达 年，但是患者从未曾进行胃镜检查。此次因吞咽困难加重 月入院，门诊行消化道钡餐提示贲门失弛缓症，拟入院后完善相关检查行 手术，术前胃镜检查发现食管早癌（病理检查示鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变），有行食管 绝对适应证。目前针对于贲门失弛缓症并发食管早癌的患者，手术方式的选择以及手术顺序选择无明确指南推荐。该病患者病检提示鳞状上皮高级别上皮内瘤变，且下端病变呈全环周，相比与贲门失弛缓症该病预后更差，需及时处理。该病患者若先行 手术，术后至少需 个月才能进行第 次食管 手术，且 手术会对食管黏膜下层有破坏，导致黏膜下层纤维化，增加食管 手术的难度。综合考虑后，故采用内镜下双隧道式黏膜剥离术先行食管早期癌灶切除，术后病理提示达到了治愈性切除的目的。该患者病变远端为全环周病变，发生狭窄的几率为，术后会加重患者吞咽困难症状。针对于吞咽困难，内镜下扩张治疗对贲门失弛缓症的短期疗效是肯定的，后期随访中可根据患者病情的恢复情况，必要时进一步采取 或腹腔镜下贲门肌切开术。参考文献：刘歆阳，成婧，刘祖强，等经口内镜下环形肌切开术治疗老年贲门失弛缓症的疗效中华消化内镜杂志，（）：李保庆，王桂琦，李勇，等贲门失弛症并发食管癌与贲门癌肿瘤，（）：陈培楠，黄壮士贲门失弛缓症合并食管癌临床分析河南外科学杂志，（）：周正斌，黄震，成宏伟，等经内镜隧道式黏膜下剥离术治疗大面积食管早癌及癌前病变中华消化内镜杂志，（）：国家消化内镜专业质控中心，国家消化系疾病临床医学研究中心，国家消化道早癌防治中心联盟，等中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见（年，新乡）中华消化内镜杂志，（）：赫捷，陈万青，李兆申，等中国食管癌筛查与早诊早治指南（，北京）中国肿瘤，（）：（收稿时间：）